CASE Pembimbing : dr. Jusuf Saleh Bazed Sp.BU

LAPORAN JAGAKOAS STASE BEDAH IdentitasNama : Tn. AUmur: 18 tahunAgama: IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Pondok KopiTanggal masuk RS: 29 Maret 2015

Keluhan UtamaLuka di wajah, lidah, lutut kanan dan kiri dan jari kaki sebelah kanan sejak 1 jam SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan luka wajah, lidah, lutut kanan dan kiri dan jari kaki sebelah kanan karena kecelakaan lalu lintas motor dengan mobil. Pasien terlempar ke jalan. Pasienn dalam keadaan mabuk. Terdapat perdarahan di dalam wajah, mulut,hidung dan kaki. Pasien masih dapat menggerakkan kaki dan tangannya, namun sulit untuk bicara. Pasien tidak mengeluhkan sakit pada bagian dada. Pasien juga tidak mengeluhkan pusing dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat AlergiAlergi obat : disangkalAlergi makanan : disangkalAlergi cuaca : disangkalAlergi debu : disangkal

Riwayat PsikososialMerokok : Pasien sering merokok 2 bungkus/hari Minum : pasien sering minum alkohol Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit Kesadaran: compos mentis

Tanda VitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88 x/mRespirasi: 18 x/mSuhu: 36,3 CStatus GeneralisKepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah rontok Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-),Epistaksis (-/-)Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-), darah (+)Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Thorax

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paruAuskultasi : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: perut tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+) normalPalpasi : nyeri tekan epigastirum (-) tekan abdomen (-) Perkusi: Timpani ke 4 kuadran abdomenStatus lokalis Look : Venter Frontalis: panjang,lebar dan kedalaman. Tepi, luka kotor atau tidak, dasarnya apa. ukuran 1 cm, perdarahan (+)Orbicularis oris : ukuran 1 cm, perdarahan (+)Lingua: Lingua tergigit oleh gigi, ukuran 1,5 cm perdarahan (+)Genu dextra sinistra : ukuran 2 cm , perdarahan (+)Metatarsal : ukuran 1 cm, perdarahan (+)Status lokalis Feel : Venter Frontalis: nyeri (+)Orbicularis oris : nyeri (+)Lingua: nyeri (+)Genu dextra sinistra : nyeri (+)Metatarsal : nyeri (+) Status lokalis Move : Venter Frontalis: tidak ada gangguanOrbicularis oris : tidak ada gangguanLingua: sulit di gerakkanGenu dextra sinistra : tidak ada gangguanMetatarsal : tidak ada gangguan Diagnosis Multiple Vulnus laseratumVulnus laseratum et regio genu bilateralVulnus laseratum et regio metatarsal Penatalaksanaan Pasien diberikan oksigen 2 liter/menit Luka pasien dibersihkan dengan NaCl 0,9 %Lidokain disuntikan pada luka pasien yang akan dijahit. Lidokain yang dibutuhkan sebanyak 3 ampul. Luka pasien kemudian di jahit dengan jarum 3.0 Kemudian luka ditutup dengan sufratull dan verban Diberikan tetagram sebanyak 1 cc di lengan sebelah kananEdukasi : kontrol luka

Terima kasih