LAPORAN JAGATANGGAL 13 OKTOBER 2015Disusun oleh:Astri FalunaAnnisa Dienda Amanda

• I. Identitas• Nama : TN. MR• Usia : 28 tahun• Ruangan :

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 5 jam SMRS.

• Keluhan Tambahan: Nyeri ulu hati, mual, muntah 3x, demam.

• RPS : Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan nyeri perut menyeluruh sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan berawal di daerah ulu hati kemudian nyeri dirasakan diseluruh daerah perut. Pasien sudah merasakan nyerti perut tersebut sejak 1 hari SMRS namun nyeri dirasakan hilan timbul, tetapi 5 jam SMRS, nyeri dirasakan semakin parah dan terus menetap sampai pasien di periksa di IGD. Pasien merasa perutnya semakin sakit apabila berjalan dan nyeri perut juga dipengaruhi oleh posisi. Pasien menyangkal adanya nyeri yang menjalar sampai ke pinggang. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 3x berisikan air dan makanan yang dimakan. BAB dengan konsistensi cair dan volume sedikit tanpa disertai darah maupun lendir sebanyak 3x. Pasien juga menggigil disertai demam sejak 1 hari SMRS. Nyeri berkemih dan adanya nyeri yang menjalar ke pinggang disangkal pasien.

• RPD• Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal

Status Generalis• KU : Tampak sakit sedang• Kes : Compos Mentis• TTV

• T : 90/70 mmHg• N : 81x/menit• S : 37,5°C• P : 23x/menit

• Kepala : normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-/-)

• ThoraxI : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi (–)P :pengembangan dada simetris, fremitus taktil simetrisP : sonor pada kedua lapang paruA : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

• AbdomenI : datar, massa (-)P: supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) pada daerah

ulu hati dan seluruh kuadran abdomen. Defans muscular (+) pada perut kanan bawah.

P:Timpani seluruh kuadran, nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah

A: BU (+) menurun

• Status lokalis regio abdomen: • I : datar, masa (-), lesi (-), hiperemis (-)• P : nyeri ketuk (+) • P : Nyeri (+) pada titik Mc Burney, nyeri lepas (+),

defans muscular (+)• A : BU (+) menurun

• Pemeriksaan Tambahan :• Psoas sign (+)• Rovsing sign (+)• Obturator sign (-)

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai NormalHematologi Hb 14.9g/dl 12-14 g/dl Leukosit 26.000u/l 5000-10.000 u/l Ht 43% 37-43%Trombosit 242.000/ul 150.000-400.000/ulKimia KlinikGlukosa Darah 125 <140 mg/dL

Diagnosis• Appendicitis Perforasi

Penatalaksanaan• Konsul dr. Jefferson Sp.B

• Rencana operasi• IVFD RL 30 tpm• PCT 3 x 1 gr IV• Inj Ceftriaxone 1X2 gr IV• Inj Ranitidin 3x1 amp IV