BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pemicu

Seorang wanita usia 28 tahun dibawa ke IGD oleh suaminya dengan keluhan nyeri

perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

dirasakan semakin kuat. Terdapat pusing, badan lemas, mual dan muntah. Terdapat

perdarahan yang keluar sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 1 jam terakhir. Pasien terlambat

haid sekitar 6 minggu.

1.2 Klarifikasi dan Definisi

-

1.3 Kata Kunci

1. Wanita, 28 tahun

2. Nyeri perut kanan bawah

3. Mual

4. Muntah

5. Pusing

6. Lemas

7. Perdarahan sedikit-sedikit

8. Terlambat haid 6 minggu

1.4 Rumusan Masalah

Wanita 28 tahun terlambat haid 6 minggu datang dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah, pusing, badan lemas, mual, muntah, serta mengalami perdarahan dari kemaluan.

1.5 Analisis MasalahWanita, 28 tahun

Anamnesis

Keluhan

Utama:Nyeri perut kanan bawahPerdarahan sejak 1 jam terakhir

Lain-lain:MualMuntahPusingLemasTelat haid 6 minggu

Tanda-tanda kehamilan

Pemfis:KU dan VT

DD: KET, Abortus, dan appendicitis akut saat hamil

Pemeriksaan Penunjang:HCG TestUSGLab Darah

Diagnosis Kerja

Tatalaksana dan Edukasi

Diagnosis dan Komplikasi

1.6 Hipotesis

Wanita 28 tahun mengalami kehamilan ektopik terganggu dan memerlukan tatalaksana

yang tepat.

1.7 Pertanyaan Diskusi

1. Kehamilan Ektopik Terganggu

a. Definisi

b. Klasifikasi

c. Etiologi

d. Faktor Risiko

e. Patofisiologi

f. Manifestasi Klinis

g. Diagnosis

h. Tatalaksana

i. Prognosis

2. Perbedaan KET, Aborsi, dan Appendisitis Akut Pada Kehamilan

3. Pemeriksaan Ginekologi

a. Definisi dan Prosedur

b. Indikasi dan Kontraindikasi

4. Jelaskan Mengenai Kehamilan Patologis Lain

5. Penyebab Perdarahan Pada Vagina

6. Penyebab Nyeri Perut Kanan Bawah

7. Pemeriksaan Penunjang Pada Kasus

8. Edukasi Pada Kasus

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Kehamilan Ektopik Terganggu

a. Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar Rahim (uterus).

Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba falopii, dengan

5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.

Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan, maka akan terjadi keadaan

perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut kehamilan ektopik

terganggu.1

b. Klasifikasi

Gambar 2.1 Lokasi kehamilan ektopik2

Kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi adalah:2,3

1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba

Fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di:

a. Tuba (95%)

i. Ampulla / Pars Ampularis (70%)

ii. Isthmus / Pars Isthmika (12%)

iii. Fimbrial / Pars infundibuaris (11%)

iv. Interstisial / Pars insterstisialis (2-3%)

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh

kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.

3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali

terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur,

serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20

minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan

kuretase.

4. Kehamilan Abdominal

Kehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus,

ovarium dan tuba Fallopi. Kehamilan Abdominal ada 2 macam:

a. Primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga

perut.

b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi di tempat yang lain misalnya di

dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam

rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua

kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder

akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga

abdomen.

Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan,

hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai

maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang

sempurna.

5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama

dengan kehamilan intrauterin.

Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :

a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan

yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan

intrauterin normal.

b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu

terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehamilan

ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang

terjadi kemudian berkembang seperti biasa.

6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis

tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan

intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan

pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur

terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.

7. Kehamilan intraligamenter

Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang

pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila

lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ

fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan

demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder

karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.

8. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan

implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara

perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.

9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula

megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur

mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada

tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

c. Etiologi

Penyebab kehamilan yang terjadi pada tuba adalah:4

A. Hal – hal yang mempersulit perjalanan telur ke dalam cavum uteri

1. Salpingitis chronica.

1. Kelainan kongenital tuba.

2. Tumor yang menekan tuba.

3. Perlekatan tuba dengan alat – alat disekitarnya.

4. Migratio externa : perjalanan telur panjang dan lama, hingga sudah

terbentuk trofoblast sebelum telur ada dalam cavum uteri.

B. Tuba yang panjang seperti pada hypoplasia uteri.

d. Faktor Risiko5

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar

15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah

kehamilan ektopik kedua.

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan

kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga

dapat meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat

mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel

telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

3. Kerusakan dari saluran tuba

Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut

sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba.

Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba

diantaranya adalah:

a. Merokok: kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali

dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena

merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari

indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan

penurunan kekebalan tubuh

b. Penyakit Radang Panggul: menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba,

gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi

kuman TBC, klamidia, gonorea

c. Endometriosis: dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba

e. Patofisiologi

Terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam

perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba

tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba. Ada

kemungkinan akibat dari hal ini:6

a. Kemungkinan “tuba abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke

ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi

pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga

peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari

dinding tuba.

b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai

akibat dari distensi berlebihan tuba.

c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila

berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat

terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal.

Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang

sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

f. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis kehamilan ektopik bervariasi dari bentuk abortus tuba atau

terjadi ruptura tuba. Sering juga dijumpai rasa nyeri dan gejala hamil muda. Pada

pemeriksaan dalam terdapat pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia tua

kehamilan dan belum dapat diraba kehamilan pada tuba. Karena tuba dalam

keadaan lembek.7 Trias gejala klinik kehamilan ektopik:8,9

1. Amenorea (60-80%)

Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan.

Dengan amenorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning

sickness, mual-muntah, terjadi perasaan ngidam.

2. Nyeri abdomen (95%)

Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah. Rasa nyeri dapat

menjalar keseluruh abdomen tergantung dari perdarahan didalamnya. Bila

rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di

daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah

kavum douglas akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat buang air

besar.

3. Perdarahan

Terjadinya abortus atau rupture kehamilan tuba terdapat perdarahan kedalam

kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang tertimbun dalam

kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi

umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah menurun sampai

jatuh dalam keadaan syok. Diagnosanya yaitu terdapat trias kehamilan

ektopik, Terdapat kenaikan beta HCG 200 mIU/liter, penderita tampak anemis

dan sakit, tensi turun/normal dan meningkat, dapat terjadi syok, daerah ujung

dingin, perut kembung, terdapat cairan bebas-darah, nyeri saat perabaan. CD

menonjol dan nyeri, serviks nyeri goyang, teraba nyeri pada tuba dengan

hamil ektopik dan teraba tumor, kavum douglas menonjol dan nyeri pada

hematokel tumor dan uterus sulit dibedakan. Karena kehamilan ektopik dapat

mengancam nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah

tatalaksana yang disarankan yaitu dengan obat-obatan atau operasi.

Tabel 2.1 Gejala kehamilan ektopik intak dan dengan ruptur10

Kehamilan ektopik intak Kehamilan ektopik dengan ruptur

      Amenore

      Rasa tidak nyaman diabdomen

      Perdarahan pervaginam

      Pemeriksaan vaginal :

        Nyeri gerak serviks

        Adneksa tegang atau teraba massa

        Massa adneksa terasa nyeri saat palpasi

      Tanda perdarahan intra abdominal negatif

      Kesimpulan diagnosis sulit

      Terdapat trias rupture kehamilan ektopik :

        Amenore

        Nyeri abdomen mendadak

        Terdapat perdarahan

      Perdarahan pervaginam akibat :

        Deskuamasi endometrium

        Aliran darah melalui tuba fallopi

      Tanda perdarahan intraabdominal positif

     Tanda cairan intraabdomen

       Palpasi abdomen nyeri akibat iritasi

peritoneum

      Pemeriksaan dalam :

        Terdapat nyeri goyang serviks

        Kavum douglasi menonjol dan nyeri

        Perdarahan pervaginam

      Konfirmasi diagnosis :

      Kuldosintesis akan terdapat darah

Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 – 8

minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya

sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada

payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik

didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa.2,11

g. Diagnosis

Nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama

kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis

kehamilan ektopik. Meskipun gejala – gejala ini umumnya ditemukan dalam

komplikasi pada awal kehamilan, seperti ancaman keguguran, dan dapat juga

merupakan akibat dari keadaan yang tidak berhubungan tetapi terjadi bersamaan,

seperti iritasi serviks, infeksi atau trauma. Hampir semua kehamilan ektopik

didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu,

kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala – gejala sekunder, pembesaran

yang berbeda pada kehamilan intrauteri normal dengan bentuk dari kehamilan

ektopik. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi suatu kehamilan adalah dengan

ultrasonografi (USG).12

Anamnesis2

Amenorea atau terlambat haid

Sinkope atau gejala-gejala abdomen akut, yang disebabkan perdarahan

intraperitoneal dan hipovolemia pada sirkulasi

Pemeriksaan Fisik2

Didapatkan tanda-tanda akut abdomen

Kavum douglas menonjol

Massa di samping uterus

Tanda-tanda syok akibat perdarahan retroperitoneal

Pemeriksaan Penunjang2

Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin, leukosit, tes kehamilan, dilatasi

dan kuratase

Pemeriksaan USG: dijumpai kantong kehamilan di luar cavum uteri

disertai/tanpa adanya tumpukan cairan (darah) di cavum douglas untuk KET

Pemeriksaan Ginekologi: ditemukan adanya darah cair di kavum douglas,

dengan karakteristik hallo-sign, namun pemeriksaan ini sangat tidak nyaman

bagi pasien dan dapat dilewati jika telah terdapat keyakinan diagnosis

(khususnya dengan pemeriksaan USG)

Pemeriksaan laparoskopi jika perlu.

Gambar 2.2 Algoritme diagnosis pasien dengan kehamilan ektopik. IUP,

kehamilan intrauterin13

h. Tatalaksana

1. Tatalaksana Umum1

1.1 Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0.9% atau Ringer

Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama

1.2 Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

2. Tatalaksana Khusus1

2.1 Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi

2.2 Saat laparotomi, lakukan eskplorasi kedua ovarium dan tuba falopii:

Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi

bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi)

Gambar 2.3 Salpingektomi1

Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan

salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi

dikeluarkan, tuba dipertahankan)

2.3 Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan

kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia

dengan pemberian tablet berisi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan.

3. Farmakologis2

Methotrexate merupakan antagonis asam folat. Obat ini akan berikatan

dengan kuat dengan dihidrofolat reduktase, yang mana ikatan ini menghambat

reduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat, yang merupakan bentuk aktif dari

asam folat. Sebagai hasilnya, sintesis purin dan pirimidin akan dihambat,

menyebabkan terhambatnya sintesis DNA, RNA, dan protein. Oleh karena itu,

methotrexate sangat efektif melawan jaringan yang sedang bertumbuh seperti

trofoblas, dan angka keberhasilan mencapai kira-kira 90% dengan

penggunaan obat ini. Tetapi, efek samping nya dapat membahayakan mukosa

gastrointestinal, epitel respirasi, dan sum sum tulang. Berbahaya secara

langsung di hepatosit (Gambar 2.4).

Gambar 2.4 Penangan farmakologis kehamilan ektopik2

i. Prognosis3

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan

diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, tetapi bila pertolongan terlambat

angka kematian dapat meningkat.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat

bilateral. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba,

dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan

perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-

kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Ibu yang

pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko 10% untuk

terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami

kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50%

mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. Untuk perempuan dengan

jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan

salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami

dan istri.

2.2 Perbedaan KET, Aborsi, dan Appendisitis Akut Pada Kehamilan 2,4,6,14,15,16,17,18

Kehamilan Ektopik Terganggu

Abortus Appendisitis Akut Pada Kehamilan

Definisi Kehamilan yang terjadi diluar rongga uteri yang berakhir dengan keadaan ruptur.

Pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.

Infeksi bakteri meliputi pembentukan sedikit eksudat neutrofil pada dinding appendiks.

Etiologi Hal – hal yang mempersulit perjalanan telur ke dalam cavum uteri Salpingitis chronica. Kelainan kongenital

tuba. Tumor yang menekan

tuba. Perlekatan tuba

dengan alat – alat disekitarnya.

Migratio externa Tuba yang panjang

(misal, hypoplasia uteri)

Kelaian pertumbuhan hasil konsepsi Kelainan kromosom Lingkungan tempat

implantasi kurang sempurna

Pengaruh dari luar Kelainan pada plasenta

(misal, endarteritis yang menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu)

Penyakit ibu (misal, penyakit mendadak pada ibu seperti anemia berat)

Kelainan traktus genitalis (misal, mioma uteri, serviks inkompeten)

Sumbatan lumen appendiks yang disebabkan hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks, cacing ascaria.

Kerusakan struktur sekitar, erosi mukosa appendiks karena parasite seperti Entamoeba hystolitica

Sumbatan fungsional karena kurang makan makanan berserat

Patofisiologi Adanya implantasi ovum ke tuba yang menyebabkan janin kekurangan vaskularisasi darah (kurang suplai makanan) sehingga hal itu dapat menyebabkan kematian janin.

Rusaknya membran desidua (permukaan endometrium) disertai nekrosis jaringan sehingga vili chorealis ruptur yang menyebabkan janin keluar dan endometrium mengalami perdarahan.Janin awalnya masih hidup, akan tetapi karena adanya gerakan mekanik berlebih dari luar dan dalam menyebabkan

Selama kehamilan sistem imun akan didominasi menjadi T-helper cell type 2 (TH2)-dominated immunity dengan pengurangan respons inflamasi selular dan meningkatnya imunitas humoral. Penurunan T-helper cell type 1 (TH1) memediasi terjadinya inflamasi kronik, Apendisitis merupakan proses inflamasi, dan relasi antara

membran desidua ruptur yang berakibat pada keluarnya janin dari endometrium sehingga janin keluar dan mati diserang antibody non spesifik tubuh (misal gerakan kontraksi uterus).

apendisitis dan kehamilan dapat dihubungakan dengan respon inflamasi.

Manifestasi Klinis

Nyeri abdomen Terlambat haid (6-8

minggu) Perdarahan pervaginam Perdarahan

retroperitoneal

Perdarahan Nyeri perut/abdomen

Anoreksia Nyeri perut di epigastrium Demam 38-39 0C Diare dan muntah

2.3 Pemeriksaan Ginekologi

a. Definisi dan Prosedur

Pemeriksaan Luar19

1. Menilai Maturitas Seksual poda Pasien Remoja. Anda dapat memeriksa

rambut pubis pada saat melakukan pemeriksaan luar atau dalam. Perhatikan

karakter dan distribusinya, dan tentukan nilainya menurut stadium.

2. Melakukan lnspeksi Genitalia Eksterna Pasien.

Duduk dengan enak dan lakukan inspeksi untuk memeriksa mons pubis, labia

serta perineum. Pisahkah kedua labia dan lakukan inspeksi terhadap:

Labia mayora .

Klitoris

Meatus uretra

lntroitus vagina

Perhatikan setiap inflamasi, ulserasi, pengeluaran sekret, pembengkakan

ataupun nodulus. Jika terdapat lesi, lakukan palpasi untuk merabanya.

Jika terdapat riwayat atau terlihat pembengkakan pada labia, periksa

keadaan glandula Bartholininya. Masukkan jari telunjuk Anda ke dalam

vagina di dekat ujung posterior introitus tersebut. Tempatkan ibu jari Anda di

sebeiah luar bagian posterior labium mayus. Secara bergantian lakukan

palpasi pada setiap sisi di antara jari tangan dan ibu jari untuk meraba

pembengkakan atau nyeri tekan. Perhatikan setiap sekret yang merembas

keluar dari muara (orifisium) duktus kelenjar tersebut. Jika terdapat sekret,

lakukan pemeriksaan kulturnya.

Pemeriksaan Dalam19

Pemeriksaan Bimanual

Sisipkan kedua jari tangan yang sudah dilumasi ke dalam introitus vagina

dengan sisi palmaris tangan menghadap ke bawah, penyisipan atau insersi kedua

jari tangan ini dilakukan dengan sedikit penekanan ke bawah pada perineum.

Kemudian, dorong kedua jari tangan tersebut ke dalam kubah vagina posterior.

Dengan mempertahankan tekanan ke arah bawah, putar secara perlahan sisi

palmaris tangan hingga menghadap ke atas. Hindari selalu penekanan pada

struktur uretra yang sensitif. Dengan terjadinya relaksasi vagina pada kehamilan

biasanya pemeriksaan bimanual lebih mudah dilakukan. Jaringannya terasa lunak

dan biasanya dinding vagina menyelimuti jari-jari tangan pemeriksa sehingga

timbul perasaan seperti mencelupkan jari-jari tangan tersebut ke dalam mangkuk

yang berisikan bubur havermut. Mungkin pada awalnya serviks sukar dibedakan

karena teksturnya yang lebih lunak.

Tempatkan jari tangan dengan hati-hati dalam os serviks, kemudian usapkan

jari tersebut di sekeliling permukaan serviks. serviks pada primipara seharusnya

tertutup, sementara pada multipara dapat dimasuki oleh satu ujung jari tangan

melalui os eksternanya. Os interna-lintasan sempit di antara kanalis endoservikalis

dan kavum uteri-harus tertutup, baik pada primipara maupun multipara.

Permukaan serviks multipara yang normal dapat terasa iregular karena bekas luka

laserasi pada kelahiran sebelumnya.

Perkirakan panjang serviks dengan palpasi permukaan lateral serviks mulai

diri ujung serviks hingga forniks lateralis. Sebelum kehamilan 34-36 minggu,

serviks harus, mempertahankan panjangnya yanng normal, yaitu sekitar 1,5-2 cm.

Lakukan palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk, konsistensi, dan

posisinya. Semua ini bergantung pada berapa minggu usia kehamilannya.

Pelunakan yang dini pada istmus, tanda Hegar, merupakan tanda khas kehamilan.

Uterus berbentuk seperti buah pir yang terbalik sampai kehamilan 8 minggu

dengan sedikit pembesaran pada bagian fundusnya. Kemudian, pada kehamilan

10-12 minggu bentuk uterus menjadi globular. Antefleksi atau retrofleksi akan

menghilang pada kehamiian 12 minggu, sedangkan diameter fundus uteri sekitar

8 cm.

Dengan jari tangan intemal yang ditempatkan pada kedua sisi serviks

sementara permukaan palmaris tangan menghadap ke atas, angkat uterus dengan

hati-hati ke arah tangan yang berada di abdomen. Pegang bagian fundus uteri

tersebut di antara kedua tangan dan secara hati-hati perkirakan ukuran uterus.

Lakukan palpasi adneksa kiri dan kantln. Korpus luteum mungkin teraba

seperti nodul kecil pada ovarium pada beberapa minggu pertama sesudah

pembuahan. Pada kehamilan yang lanjut, massa pada adneksa mungkin sukar

diraba.

Lakukan palpasi untuk menentukan kekuatan otot panggul pada saat Anda

menarik keluar jari-jari tangan Anda.

Pemeriksaan rektovaginal dapat dilakukan jika Anda hendak memastikan

ukuran uterus atau keutuhan septum rektovaginalis. Pada kehamilan kurang dari

10 minggu dengan uterus yang retroversi dan retrofleksi, uterus akan berada

seluruhnya di dalam rongga panggul (pelvis) posterior, dan ukurannya hanya bisa

dipastikan dengan pemeriksaan ini.

b. Indikasi dan Kontraindikasi20

Indikasi :

1. Untuk pemeriksaan bentuk, arah, besar dan konsistensi uterus.

2. Untuk pemeriksaan adneksa dan parametrium.

3. Untuk pemeriksaan ballotemen.

4. Konfirmasi kehamilan intra atau ekstra uteri.

5. Konfirmasi peradangan atau infeksi.

6. Untuk pemeriksaan fluor albus, perdarahan dan tumor pelvik.

Kontraindikasi

1. Perforasi uterus yang baru terjadi.

2. Kehamilan intrauterina.

3. Peradangan pelvis aktif.

4. Perdarahan uterus yang masih aktif.

5. Stenosis serviks yang berat dan luas.

6. Hiperetrofleksi uteri fiksata.

2.4 Jelaskan Mengenai Kehamilan Patologis Lain

Mola Hidatidosa2

Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam

rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan

abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola

hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan

biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis, ditemukan proliferasi

trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi

cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah.

Klasifikasi mola hidatidosa

1. Mola hidatidiformis komplit

Secara umum, vili korionik tampak sebagai massa yang terdiri dari vesikel-

vesikel jernih yang memiliki ukuran bervariasi dan sering menggantung

berkelompok pada tangkai ramping. Secara histologis, lesi biasanya

memperlihatkan degenerasi hidropik dan edema vilus, tidak adanya pembuluh

darah vilus, proliferasi epitwl trofoblas dengan derajat bervariasi, dan tidak

adanya unsur mudigah seperti janin dan amnion. Kariotipe mola komplit biasnaya

46,XX atau 46,XY.

2. Mola hida tidiformis parsial

Gambaran kehamilan mola inkomplit atau parsial mencakup adanya sejumlah

elemen jaringan janin dan perubahan hidatidiformis yang bersifat fokal dan

kurnag lanjut. Terjadinya pembengkakan progresif lambat di dalam stroma vilus

korion yang biasanya avaskular, sementara vilus vaskular yang memiliki sirkulasi

janin-plasenta yang berfungsi, tidak terkena. Kariotipe mola parsial biasanya

69,XXX atau 69,XXY, atau yang jauh lebih jarang 69,XYY.

3. Kehamilan mola kembar

Kehamilan kembar yang terdiri dari satu kehamilan mola diploid komplit dan satu

kehamilan normal tidka jarang dijumpai. Sekitar 5% mola diploid adalah bagian

dari kehamilan kembar dengan satu janin.

Epidemiologi dan faktor resiko

Usia ibu di kedua ujung spektrum reproduksi adalah faktor risiko untuk

kehamilan mola. Secara spesifik, remaja dan wanita berusia 36-40 tahun memiliki

resiko dua kali lipat dan mereka yang berusia lebih dari 40 tahun hampir 10 kali lipat.

Dari 12 penelitian yang mencakup total 5000 kehamilan mola, frekuensi mola

rekuren adalah 1,3 persen. Resikonya 1,5 persen untuk mola komplet dan 2,7 persen

untuk mola parsial. Penelitian Berkowitz, dkk (1998) melaporkan 23 persen wanita

yang pernah mengalami 2 kali kehamilan mola, memiliki mola ketiga.

Pemakaian kontrasepsi oral dan durasinya serta riwayat keguguran meningkatkan

kemungkinan kehamilan mola hingga dua kali lipat. Studi lain mengemukakan

adanya peran merokok, berbagai defisiensi vitamin, dan peningkatan usia ayah.

Manifestasi klinis

Biasanya tejadi amenore 1 sampai 2 bulan. Mungkin terdapat mual dan muntah

yang signifikan. Terjadi perdarahan uterus pada hampir semua kasus, yang mungkin

bervariasi dari sekedar bercak (spotting) hingga perdarahan berat. Perdarahan dapat

berawal tepat sebelum abortus mola spontan atau lebih sering berlangsung secara

intermitten selama beberapa minggu sampai bulan. Pada mola tahap lanjut, mungkin

terjadi perdarahan uterus yang tersamar disertai anemia defisiensi besi derajat sedang.

Pada mola besar kadang terjadi preeklamsia awitan-dini sebelum minggu ke 24.

Karena hipertensi gestasional jarang djumpai sebelum 24 minggu, maka preeklamsia

yang timbul sebelum waktu ini dapat menimbulkan kecurigaan kehamilan mola.

Plasenta Praevia4

Plasenta praevia adalah plasenta yang terdapat di depan jalan lahir (prae = di

depan; vias = jalan), implantasinya tidak normal dikarenakan terlalu rendah hingga

menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal

ialah pada dinding depan atau dinding belakang uterus di daerah fundus uteri.

Plasenta praevia di bagi menjadi 3 yaitu :

1. Placenta praevia totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta.

2. Placenta praevia lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.

3. Placenta praevia marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan

plasenta.

Gambar 2.4 1 Gambaran plasenta A. Normal B. Plasenta letak rendah 2

Gambaran plasenta praevia A. Lateralis B. Totalis4

2.5 Penyebab Perdarahan Pada Vagina17

1. Melekatnya sel telur yang telah dibuahi ke dinding rahim. Hal ini merupakan hal

yang normal terjadi pada masa kehamilan dan biasanya jumlah darah yang keluar

sangat sedikit.

2. Terjadi perubahan hormonal tubuh pada masa kehamilan. Jumlah darah yang

keluar sangat sedikit dan biasanya terjadi pada minggu awal kehamilan. Namun,

pada sebagian wanita perdarahan ini ada yang menetap sampai akhir kehamilan.

3. Abortus: keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

Perdarahan pervaginam yang terjadi biasanya disertai nyeri perut.

4. Blighted ovum: suatu kehamilan yang tidak berkembang sempurna, yaitu hanya

tumbuh kantung janin saja tanpa ada tanda-tanda pertumbuhan janin di dalamnya.

5. Kehamilan ektopik: kehamilan yang terjadi di luar Rahim. Gejala pada umumnya

yaitu perdarahan dan nyeri perut hebat.

1 2

6. Mola hidatidosa/hamil anggur: kehamilan yang tidak terdapat janin di dalamnya,

melainkan hanya gelembung-gelembung yang berisikan darah, berwarna merah

keunguan.

2.6 Penyebab Nyeri Perut Kanan Bawah21

Diagnosis diferensial nyeri perut selama kehamilan sangat beragam yang

termasuk di dalamnya masalah obstetric maupun gastrointestinal dan kondisi

intraabdominal lain. Nyeri pada abdomen tanpa gejala atau tanda dapat disebabkan

oleh besarnya uterus, dorongan fetus melawan organ terdekat, dan kontraksi uterus

yang dihubungkan dengan kehamilan normal. Nyeri abdomen dilokalisasikan

tergantung dengan kuadran abdomen yang dapat meproyeksikan organ mana yang

terganggu (Gambar 2.5). Pada riwayat medisnya, intensitas nyeri, asal, pola nyeri,

penjalaran nyeri, faktor eksaserbasi, dan faktor yang dapat meredakan nyeri, riwayat

ini dapat membantu menyingkirkan diferensial diagnosis.

Gambar 2.5 Diferensial diagnosis nyeri abdomen21

2.7 Pemeriksaan Penunjang Pada Kasus

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan2,10,22,23

1. Pemeriksaan Hb dan hematokrit

Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan

diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan

dalam rongga perut. Setelah terjadi perdarahan, Hemoglobin atau hematokrit

mungkin pada awalnya hanya memperlihatkan penurunan ringan. Oleh karena itu,

setelah perdarahanakut, penurunan kadar Hb atau hematokrit setelah beberapa jam

merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal.

2. Tes β-hCG

Tes β-hCG biasanya menunjukkan hasil positif pada kehamilan ektopik seperti

halnya kehamilan normal. Uji kehamilan serum dan urine yang saat ini ada dan

menggunakan metode enzyme-linked immunoasorbant assay (ELISA) untuk β-

hCG cukup sensitif untuk kadar 10-20 mIU/mL dan positif pada lebih dari 99

persen kehamilan ektopik.

3. Ultrasonografi

Ultrasonografi abdomen berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis

pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya

terdapat denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan

cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.

Ultrasonografi vagina dapat menghasilkan diagnosis kehamilan ektopik dengan

sensitifitas dan spesifitas 96%. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong

gestasi berukuran 1-3 mm atau lebih besar, terletak eksentrik di uterus, dan

dikelilingi oleh reaksi desidua-korion.

4. Pemeriksaan Kadar Serum Progesteron

Pemeriksaan kadar serum progesteron juga dapat membedakan kehamilan

intrauterin normal dan kehamilan yang abnormal, kadar serum progesteron yang

terlalu tinggi atau terlalu rendah curiga adanya kehamilan ektopik. Dari sebuah

studi yang besar, kadar progesteron >25ng/ml menyingkirkan diagnosis

kehamilan ektopik dengan sensitifitas 97,4%. Kadar progesteron ≤ 5ng/ml

menyingkirkan kehamilan intrauterin normal dengan sensitivitas 100%.1,9

Progesteron juga bermanfaat untuk menentukan prognosis, bila kadarnya

<10ng/ml dan kadar HCG <1500 IU/ml menandakan resolusi spontan dari

kehamilan ektopik.

2.8 Edukasi Pada Kasus

Pasien pada kasus harus diberi penjelasan oleh dokter mengenai kelainan

kehamilan yang sedang dialami oleh pasien. Pada data tambahan keadaan pasien

masih cukup baik dengan kesadaran komposmentis namun Hb nya telah menurun,

perlu ditangani dengan baik agar pasien tidak jatuh dalam keadaan syok. Apabila

pasien dalam keadaan tidak sadar maka penjelasan diberikan kepada suami atau

keluarga pasien. Penjelasan ini termasuk pula mengenai tindakan segera yang harus

diambil oleh tenaga medis untuk menyelamatkan pasien misalnya seperti tindakan

pembedahan segera pada pasien.

2.9 Data Tambahan

Anamnesis

Riwayat KB (-)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Kompos Mentis

Tanda Vital: TD 90/60 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 24x/mnt, suhu 37.2˚c

Abdomen: Nyeri tekan abdomen regio iliaca dextra

Pemeriksaan ginekologi

Nyeri goyang daerah portio

Ostium uteri tertutup

Uterus antefleksi

Cavum doughlas menonjol

Adnexa lain dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium

HCG test (+)

Darah: Hb 8,8 g/dl, hematocrit 26%, hematologi lain normal.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Wanita 28 tahun mengalami kehamilan ektopik terganggu dan memerlukan tatalaksana

pembedahan yaitu laparotomi

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Keseharan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 1st ed. Indonesia: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia;

2. Cunningham FG, Leveno K, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education / Medical; 2014.

3. Anwar, M., Baziad, A., dan Prabowo, P. (Editor) Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.

4. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologis. Bandung: Elstar Offset; 1984.

5. Anthonius B. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001.

6. Chalik, T. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. 1st Ed. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004.

7. Manuaba IBG. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi. 2nd Ed. Jakarta: EGC; 2004.

8. Manuaba IBG. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC; 2001.

9. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obsetri dan Ginekologi. By The McGraw- Hill Companies, Inc. Edisi Kesembilan. Penerbit Buku Kedokteran – EGC; 2009.

10. Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998.

11. Saifiddin AB. Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B, Waspodo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.

12. M.B Doyle, DeCherney. Diagnosis and management of tubal disease. In: B.R Carr, R.E Blackwell. Textbook of reproductive medicine. 1st ed. Connecticut: Appleton and Lange; 1993.

13. Stone CK, Humphries R. CURRENT Diagnosis and Treatment Emergency Medicine, Seventh Edition. 7 edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2011. 1020 p.

14. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal - Abortus. Jakarta : Balai penerbit FK UI; 2002.

15. Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the Acute Abdomen in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007:34:389–402.

16. Humes DJ, Simpson J. Clinical Review Acute Appendicitis. BMJ. 2007;534–40.

17. Sylvia, A, Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.

18. Augustin G. Acute Abdomen During Pregnancy. Crotia: Springer; 2014.

19. Bickley L, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

20. Tahir Mardiah, C. Elizabeth. Buku panduan keterampilan pemeriksaan ginekologi. Makasar: Penerbit FK Universitas Hasanudin; 2015.

21. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Ohio: Elsevier Health Sciences; 2012.

22. Sepilian P Vicken. Ectopic pregnancy. August 17, 2007. Diunduh dari http://www.emedicine.com. November 2015.

23. Ankum M Willem. HCG monitoring and transvaginal ultrasound lead the way. BMJ 2000:321:1235-6.