Laporan kasus jaga16 Maret 2015

Sri Nowo MinartiStase emergency

Pasien 1

• Nama Lengkap : Tn. KA• Umur : 65 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Kubu Raya

ANAMNESIS

• Keluhan Utama :Badan terasa lemas

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas, dan pinggang terasa sakit sejak 1 minggu yang lalu. BAK normal, BAB normal. Demam (-), Mual (-) Muntah (-). Pasien juga mengeluhkan rasa pusing.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat diabetes melitus. Riwayat hipertensi disangkalPasien selalu rutin kontrol DM di Puskesmas

Pemeriksaan Fisik

– Tekanan darah : 100/70 mmHg– Nadi : 80 x/menit, – Napas : 20 x/menit – Suhu : 36oC

• Kulit : sianosis (–)• Kepala : Hematom(-), normosefali• Mata : konjungtiva anemis (+/+)

sklera ikterik (-/-)• Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)• Hidung : sekret (-)

pernapasan cuping hidung (-)• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

• Jantung : S1/S2 reguler, gallop(-) murmur(-)

• Paru : SNV, Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)

• Abdomen : dbn

• Ekstremitas : edem tungkai bawah (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), akral dingin (-/-), CRT < 2 dtk

Hasil Lab

• Leukosit : 9700 /mm3• Hb : 10,3 gr%• Plt : 322000 /mm3• Asam urat : 13 mg/dl• GDS : 275 mg/dl• Kolesterol : 248 mg/dl• Trigliserida : 321 mg/dl• Ureum : 44 mg/dl• Kreatinin : 1,18 mg/dl

Diagnosis Kerja

• Diabetes melitus tipe II• Dislipidemia• Gout artritis

Tatalaksana

• IVFD RL 20 tpm• Metformin 3 x 500 mg• Ranitidin 2 x 1 amp• Alupurinol 1 x 1 amp• Gemfibrosil 1 x 1 tab

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanactionam : dubia ad bonam

Pasien 2

• Nama: Tn. S• Umur: 69 tahun• Agama: Islam• Jenis Kelamin: Laki-laki• Alamat: Sui.Jawi Luar• Pekerjaan: Pembuat Roti• Jenis pembiayaan: BPJS

Anamnesis Keluhan Utama:

Cabut pen pada kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor yang menyebabkan terjadinya patah tulang kaki kiri, kaki kiri tampak bengkok dan terkulai. Pasien berobat ke sinsang untuk di urut, namun tidak sembuh.Pada bulan Desember 2014 pasien menjalani operasi di RS Soedarso untuk dilakukan pemasangan kawat pada kaki kiri pasien.Setelah operasi pasien merasakan kondisinya yang membaik, pasien bisa berjalan namum menggunakan tongkat (namun jika terlalu lama berjalan kaki pasien akan terasa ngilu)Demam disangkal.

Anamnesis

• Riwayat penyakit dahulu – Pasien memiliki riwayat darah tinggi, dengan

tekanan paling tinggi 160/90mmHg, pasien minum obat captopril hanya jika tengkuk terasa tegang.

– Riwayat DM disangkal– Riwayat sakit TBC sekitar 14 tahun yang lalu,

minum obat 6 bulan dan telah selesai.– Riwayat sesak napas setelah menderita TBC

Anamnesis

• Riwayat kebiasaan– Merokok sejak muda 1 bungkus/hari– Sejak sakit pasien mulai mengurangi merokok 1

batang/hari

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentisTekanan darah : 140/90 mmHgFrekuensi nadi : 80 x /menitFrekuensi napas : 16 x/menitSuhu : 36,4 ° C

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)Telinga : sekret (-), darah (-)Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi

septum (-)Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:Leher : KGB tidak terdapat pembesaranDada : Simetris

Cor : S1, S2 tunggal reguler, M(-), G(-).Pumo : vesicular (+/+), wh (+/+), rh (+/+)

Abdomen : nyeri tekan (-), timpani, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Fisik

Status lokalis di regio ankle sinistraLook

Tampak vulnus eksoriasi ukuran (5x7) cm dengan dasar kulit

FeelNyeri tekan (-)

Move Terbatas

Pemeriksaan Penunjang

• Hb: 12,7 gr%• Leukosit: 7.100/mm3• Trombosit: 273.000/mm3• Ht: 36%• BT: 2’30” CT: 5’• Kreatinin: 1,16 Ureum: 49 • GDS : 106 g/dL

Diagnosis

• Union a.r ankle joint• Hipertensi grade I• PPOK

Tata Laksana

IVFD RL 20 tpmAff wireAmlodipin tab 5 mg 1x1Ambroxol tab 30 mg 3x1

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad fungtionam : bonam • Ad sanactionam : bonam

Pasien 3

• Nama: Ny. E• Umur: 20 tahun• Agama: Islam• Jenis Kelamin: Perempuan• Alamat: Gertak Kuning Darat• Pekerjaan: Ibu RT• Jenis Pembiayaan: BPJS

Anamnesis Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit SekarangNyeri perut kanan bawah sejak± 5 hari SMRS, nyeri terus-menerus dan di rasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar hingga ke punggung belakang sebelah kanan.Nyeri dirasakan berkurang jika pasien meringkuk dan jika pasien batuk atau bersin, nyeri pada perut bertambahMual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan dirasakan berkurang.Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK

Anamnesis

• Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentisTekanan darah : 110/80mmHgFrekuensi nadi : 84 x /menitFrekuensi napas : 20 x/menitSuhu : 37° C

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)Telinga : sekret (-), darah (-)Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi

septum (-)Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:Leher : KGB tidak terdapat

pembesaranDada : SimetrisCor : S1, S2 tunggal reguler, M(-), G(-)Pulmo : vesicular (+/+), wh (-/-), rh(-/-)

Pemeriksaan Fisik• Abdomen– Datar, BU (+) 4x/menit, Timpani, Massa(-) hepar lien

tidak teraba, NT (+) McBurney

• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-)

Pemeriksaan Fisik

• Rovsing sign (+)• Obturator sign (+)• Psoas sign (+)• Rebound test (+)

Pemeriksaan Penunjang Hb: 11gr% Leukosit: 14.700/mm3 Trombosit: 209.000/mm3 Ht: 31% BT: 3” CT: 4,30’

UrinProtein (-) reduksi (-)Bilirubin (-) urobilirubin (+)Warna kuningSedimen: leukosit 2-3/LPB, eritrosit 2-3/LPB, epitel ++, kristal (-), PP Test (-)

Alvarado Score

• M = migration to the RLQ (1)• A = Anorexia (1)• N = Nausea and vomitting (1)• T = Tenderness in RLQ (2)• R = Rebound pain (1)• E = Elevated temperature >37,3oC (1)• L= Leucosytosis >10.000 (2)• S= Shift of WBC to the left neutrofil > 75% (1)

Diagnosis

• Apendisitis akut

Tatalaksana

• Pro op appendictomy• RD 20 tpm• Ceftriaxone 1 g IV 2 dd1• Inj. Ranitidin

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad fungtionam : bonam • Ad sanactionam : bonam