Laporan Askep Myoma Uteri

7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 1/18

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MYOMA UTERI

DI RUANG KANDUNGAN RSUD Dr. SUTOMO

SURABAYA

13 – 17 AGUSTUS 2001

Oleh :

SUBHAN

NIM : 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AILANGGA

SURABAYA

2003



LEMBAR PENGESAHAN

Kasus ini diambil pada saat mengikuti Praktek Profesi Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga Surabaya Di Ruang Kandungan RSUD Dr. Sutomo Surabaya

! " # Agustus $%%

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

N. K. Alit, SKP Sri Yuniarti, SS



!"RMA PENGKA#$AN

KEPERA%AAN MAERN$AS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. $&EN$AS

Nama pasien : Ny. ……………. Nama suami :

………………

Umur : ……………. Umur : ………………

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : ……………. Agama : …………….

Peniikan : ……………. Peniikan : …………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….

Alamat : ……………. Alamat : …………….

Status perka!inan : ………...

B. R$%AYA KEPERA%AAN '

". P#RS#PS$ T#R%A&AP K#%A'$(AN/P#RSA($NAN/N$)AS :

a. 'engapa i*u atang ke klinik ………………………………….

*. Perseopsi i*uter+aap ke+amilan/persalinan / ni,as ……………………….

-. Apaka+ ke+amilan/persalinan/ ni,as ini menim*ulkan peru*a+an ter+aap

ke+iupan se+ari +ari *ila ya *agaimana ……………………………

. %arapan yang i*u inginkan selama masa ke+amilan/persalinan /ni,as

………

e. $*u tinggal engan siapa ………………………………………………….

,. Siapa orang yang terpenting *agi i*u …………………………………….

g. Sikap anggota keluarga ter+aap keaaan saat ini

…………………………….

Kesiapan mental untuk menjai $*u : 0 1 2a 0 1 Tiak

3. R$4A2AT 5BST#TR$

A. Ri!ayat 'enstruasi :

• 'enar-+e : umur …………. Siklus : teratur 0 1 tiak 0 1



• KB : 0 1 2a 0 1 Tiak

• 'enyusui : 0 1 2a 0 1 Tiak

&. Persalinan Sekarang :

". Kelu+an %is

'ulai kontraksi tanggal/jam ……………..

teratur tiak

interal ……………………………………

lama ………………………………………

Kekuatan …………………………………

3. Pengeluaran Peragina

Jenis : (enir &ara+ &ara+ lenir Air ketu*an.

Jumla+ : ………………………………..

;. Periksa &alam : Jam ………………………..

5le+ ……………………….

%asil ………………………

#,,e-ement …………<

Ketu*an : = / >

Presentasi anak …………

Biang %oge ………….

?. Kala Persalinan :

a. Kala $ :

- 'ulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….

-(ama kala $ :……… Jam ………..'enit

- Pengo*atan yang iapat : ……………..

*. Kala $$ :

- 'ulai : Tgl ………….. Jam………….

- (ama kala $$ : ………..Jam …………. 'enit

- Pengo*atan yang iapat : ………………….

- Penyulit : ………………….

- 7ara mengatasi : ……………………………

- Keaaan *ayi :

(a+ir tgl : ……………… Jam ……………..

Jenis Kelamin : ( / P



Apgar S-ore " : ……………….

Apgar S-ore @ : ……………….

-. Kala $$$

- 'ulai : Tgl ………………Jam………………….

- T)U ………………….kontraksi uterus : *aik jelek

- (ama Kala $$$ : ………..Jam ………….. 'enit.

7ara kela+iran plaasenta : spontan tinakan e*utkan ……………..

- Kotileon : lengkap tiak

-Selaput : lengkap tiak

- Perara+an selama persalinan : …………………77.

- Pengo*atan yang iapat : ………………………….

. Kala $ :

- Keaaan Umum : …………………

- Tana ital :

T& : …………..mm%g P : …………/menit

N : …………./menit S :………….°7

- T)U : ……………………………

- Kontrakssi uterus : *aik jelek

- Perara+an : 2a tiak Jumla+ : ………77

- Perineum : Ruptur spontan #pisiotomi

Jumla+ %e-ting : ………..

@. Keaaan Bayi :

a. BB : ………………gram

*. PB : ………………7'

Pusat: Normal A*normal

-. Pera!atan tali pusat :

Alko+ol CD<

Bet+aine

(ainnya :……………

e. Anus : *erlu*ang tertutup

. Su+u : …………°7



e. (ingkar kepala :

(ingkaran Su* 5--ipito Bregnati-a : ………….7m.

(ingkaran )ronto 5--ipitalis : ………….7m

(ingkaran 'ento 5--ipitalis : ………….7m.

,. Kelainan kepala :

7aput su--eanum 7ep+al %ematoma

%io-ep+alus 'i-ro-ep+alus

An en-ep+alus

(ain lain :………………

Pengo*atan yang iapat :………………………………….

#. Pos Partum sekarang

Ri!ayat persalinan sekarang …………………………..

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………

(ama Persalinan :

Kala $ : …………………. Jam

Kala $$ : …………………..Jam

Kala $$$ : …………………..Jam

Kala $ : ………………….. Jam

;. . Ri!ayat Keluarga Beren-ana

• 'elaksanakan KB : 0 1 ya 0 1 tiak

• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang igunakan :

0 1 $U& 0 1 Pil 0 1 suntik 0 1 $mplant

0 1 lain lain. Se*utkan ……………………………………..

• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..

• 'asala+ yang terjai : …………………………………………

?. Ri!ayat Kese+atan :

Penyakit yang perna+ ialami i*u : ………………………………...

Pengo*atan yang iapat : …..……………………………………….

Ri!ayat penyakit keluarga

0 1 Penyakit ia*etes mellitus

0 1 Penyakit jantung

0 1 Penyakit +ipertensi



0 1 Penyakit lainnya : se*utkan ……………………………………

@. K#BUTU%AN &ASAR K%USUS :

". Pola nutrisi

a. )rek!ensi makan : ………;……………..E/+ari

*. Na,su makan : 0 1 *aik 0 1 tiak na,su 6 alasan

…………………………………

-. Jenis makanan ruma+ : Nasi6

sayur…………………………………………………………..

. 'akanan yang tiak isukai /alergi/pantangan : 0 1 aa 0 1 tiak aa

Bila aa se*utkan se*utkan : …>……………………………………………………

3. Pola eliminasi

BAK

a. )rek!ensi : ……………..kali

*. 4arna : ……………..

-. Kelu+an yang *er+u*ungan engan BAK : Tiak aa……………

BAB

a. )rek!ensi : ……………..kali

*. 4arna : ……………..

-. Bau : ……………..

. Konsistensi : ……………..

Kelu+an : ……………..

;. Pola personal %ygiene

a. 'ani

• )rek!ensi : ………3…………E/+ari

• Sa*un : 0 1 2a 0 1 tiak

*. 5ral +ygiene

• )rek!ensi :……3…………….E/+ari

• 4aktu : 0 1 Pagi 0 1 sore 0 > 1 Setela+ makan

-. 7u-i ram*ut

• )rek!ensi : …………………E/+ari

• S+ampo : 0 1 ya 0 1 tiak

?. Pola istira+at an tiur

• (ama tiur : F>G…………. Jam /+ari



• Ke*iasaan se*elum tiur : …tiak aa…………………………………………….

Kelu+an : …tiak aa…………………………………………………………………

@. Pola akti,itas an lati+an

• Kegiatan alam pekerjaan : ……………………………………………………

• 4aktu *ekerja : 0 1 Pagi 0 1 sore 0 1 'alam

• 5la+ raga : 0 1 2a 0 1 Tiak

Jenisnya : ………………………………………………………………

)rek!ensi : ………………………

• Kegiatan !aktu luang : ………………………

• Kelu+an alam akti,itas : …Tiak aa……………………………………………

F. Pola ke*iasaan yang mempengaru+i kese+atan

'erokok : 0 1 2a 6 se*utkan ………………………………. 0 1 Tiak

'inuman keras : 0 1 2a 6 se*utkan ………………………………. 0 1 Tiak

Ketergantungan o*at : 0 1 2a 6 se*utkan ……………………….. 01Tiak

(. PEMER$KSAAN !$S$K

• Keaaan umum : Baik…………… Kesaaran : …………………

• Tekanan ara+ : ………………… Nai : ……………...E/menit

• Respirasi : ………………… Su+u : ………………E/menit

• Berat *aan : ………………kg Tinggi *aan : ………………..-m

". Sistem pengli+atan

• Posisi mata : 0 1 simetris 0 1 Asimetris

• Kelopak mata : 0 1 Normal 0 1 Ptosis

• 8erakan mata : 0 1 Normal 0 1 A*normal

• Pergerakan *ola mata : 0 1 Normal 0 1 A*normal

• Konjungtia : 0 1 Normal /mera+ 0 1 Anemis 0 1 sangat mera+

• Kornea : 0 1 Normal 0 1 keru+ *erka*ut 0 1 terapat perara+an

• Sklera : 0 1 $kterik 0 1 Anikterik

3. Sistem Perna,asan

Jalan na,as : 0 1 Bersi+ 0 1 Sum*atan 0 1 sputum 0 1 (enir 0 1 &ara+

0 1 (ia+



Perna,asan : 0 1 Sesak 0 1 Tiak sesak 0 1 &engan akti,itas 0 1 Tanpa

akti,itas

Suara na,as : 0 1 esikuler / normal 0 1 Bronkoesikuler 0 1 Ronk+i

0 1 4+eeHing

• 'enggunakan otot otot *antu perna,asan : 0 1 2a 0 1 Tiak

• (ain lain : ………………………………………………………..

;. Sirkulasi jantung

• Ke-epatan enyut api-al : ……………..E/menit

• $rama : 0 1 Teratur 0 1 Tiak teratur

• Kelainan *unyi jantung : 0 1 'urmur 0 1 8allop

• Sakit aa : 0 1 2a 0 1 Tiak

• Tim*ul : 0 1 Saat *erakti,itas 0 1 Tanpa akti,itas

• Karakter : 0 1 Seperti itusuk> tusuk

0 1 Seperti ter*akar

0 1 Seperti tertimpa *ena *erat.

?. Sistem Pen-ernaan

♦ Keaaan mulut

• 8igi : 0 1 7arries 0 1 Tiak

• 'emakai gigi palsu : 0 1 2a 0 1 Tiak

• (ainnya : ……>………………………………….

@. Sistem Uro 8enital :• BAK

Pola rutin : ………….E/+ari 0 1 Terkontrol 0 1 Tiak terkontrol

Jumla+ : …………--/3?jam

4arna : 0 1 Kuning Jerni+ 0 1 Kuning ke-oklatan 0 1 'era+

0 1 Puti+

(ainnya : ……………………………………………………………….

F. Sistem $ntegumen/ 'uskuloskeletal

• Turgor kulit : 0 1 #lastis 0 1 Seang 0 1 Buruk

• 4arna kulit : 0 1 Pu-at 0 1 Sianosis 0 1 Kemera+an



• Kontraktur paa persenian ekstremitas : 0 1 2a 0 1 Tiak

• Kesulitan alam pergerakan : 0 1 2a 01 Tiak

• (ainnya : ………………………………………………………………...

C. &aa an AEilla

• 'ammae : mem*esar 0 1 2a 0 1 Tiak

• Areolla mammae : …>…………………..

• Papila mammae : 'enonjol 0 1 &atar 0 1 Kealam 0 1

• 7olostrum : Keluar 0 1 2a 0 1 Belum



PEMER$KSAAN KHUSUS AB&"MEN ) GEN$ALANT#NATA( I $NTRANATA( P5SNATA(

a1 $nspeksi

• 'em*esar : ya/tiak

• Ara+ : ………………..

• (inea : Al*a/Negra

• Striae : Al*i-ans/(iiae

• (uka *ekas operasi :

0 1 2a 0 1 Tiak

*1 Palpasi• (eopol $ :

T)U:………………….

.*erisi………………

• (eopo $$ ……………….

• (eopol $$$ : …………….

• (eopol $ : Tangan

konergen/sejajar/iergen

• 5s*orn Test : ………………………..

• TBJ :………………….

• Kontraksi :……………

-1 Auskultasi :

&JJ :……………. ……….

&ata Tam*a+an :

………………………………………………..

………………………………………………..

……………………………………………….

………………………………………………

1 $nspeksi

• 'enge-il : ya/tiak

• Ara+ : ………………..

• (inea : Al*a/Negra

• Striae : Al*i-ans/(iiae

• (uka *ekas operasi :

0 1 2a 0 1 Tiak

PER$NEUM• Utu+ / laserasi 2a ./ Tiak

• #pisiotomi : 2a / Tiak

Jenis episiotomi :

0 1 'eialis

0 1 (ateralis

0 1 'eiolateralis

•Ruptur : 2a / Tiak

• Tana tana in,eksi : …………………

• (ok+ea : ………………………………..

4arna :……………….………………..

Banyaknya : …………………………...

Bau : …………………………………..

5eem / %ematom : …………………..

$. Palpasi

• T)U:………………….

• Kontraksi :……………

• Konisi esika urinaria

&istensi : 2a / Tiak



#. &ata Penunjang

". (a*oratorium :…………………………………………………………………

3. US8 :…………………………………………………………………………

;. Rontgen : ………………………………………………………………………

?. Terapi yang iapat ……………………………………………………………

). &ata Tam*a+an

Sura*aya6 …………………………………….Pemeriksa

0……………………………….……..1



ANAL$SA &AA

N5 &ATA #T$5(58$ 'ASA(A% PARA)

". S : $*u mengatakan *a+!a

ia takut meng+aapi

operasi yang akan

ilakukan6 tiur sulit

0tiur jam 3;.DD6sering

terjaga6 an *angun jam

[email protected] pagi 1. $stira+at

paa siang +ari kurang.

Kurangnya

pengeta+uan

tentang tumor

'yoma uteri

Stress

Ke-emasan



REN*ANA KEPERA%AAN

Nama Klien :………………No Rekam 'eis : …………….. %ari Ra!at ke :

………

N5 &$A8N5SA

K#P#RA4ATAN

TUJUAN R#N7ANA $NT#R#NS$ RAS$5NA(



$MPLEMENAS$ KEPERA%AAN

Nama Klien :………………No Rekam 'eis : …………….. %ari Ra!at ke :

………

N5

&$A8N5SA

T8(. JA' $'P(#'#NTAS$ K#P#RA4ATAN #A(UAS$

0 S5AP 1



PEN$LA$AN PR"SE&UR KEPERA%AAN

Nama 'a+asis!a :

N. $. ' :

Proseur Kepera!atan :

%ari / Tanggal / Semester :

No. ASP#K 2AN8 &$N$(A$ P#N$(A$AN &A(A'

AN8KA" 3 ; ?

".

3.

;.

?.

@.

F.

C.

G.

.

"D.

Jenis alat yang iseiakan sesuai engan

ke*utu+an.

Kualitas alat0sterilitas6aseptik6ke*ersi+sn

sesusi engan ke*utu+an1.

Penggunaan alat sesuai engan ,ungsinya.

(angka+ tinakan sesuai engan urutan

yang *enar.

(angka+ tinakan sesuai engan prinsip.

(angka+ tinakan ilakukan se-ara e,isien.

(angka+ tinakan ilakukan se-ara e,ekti,.

'elakukan ealuasi tinakan kepera!atan

yang *aru ilakukan.

Penokumentasian tinakan kepera!atan

engan *enar.

Komunikasi.



N$(A$ : Sura*aya6 …………………

Pem*im*ing

0……………………………1

Laporan Askep Myoma Uteri

Documents

Transcript of Laporan Askep Myoma Uteri