LAPORAN KASUS  

 Oleh :

Annisa SyifaunnajahDicky Angga

Rinaldo

Pembimbing:

dr. Denny Raharjono, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RSUD CIAMIS JAWA BARAT2016

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan Umur : 65 tahun Pekerjaan : IRT Alamat: Baregbeg Tanggal Masuk : 07 Maret 2016 No RM : 432041

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Keluhan Utama

Tubuh sebelah kiri sulit digerakkan.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan tubuh sebelah kiri sulit digerakkan sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan pasien tiba-tiba, sore hari sehabis dari kamar mandi. Saat keluhan terjadi, pasien sadar. Nyeri kepala sebelumnya tidak dirasakan pasien, muntah disangkal, kejang disangkal.

Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kirinya terasa baal, kesemutan disangkal, sulit bicara disangkal, gangguan penglihatan disangkal. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air kencing dan buang air besar. Pasien dapat makan dan minum dengan baik. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak terkontrol. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma disangkalRiwayat stroke disangkalRiwayat Hipertensi ( + ) sejak tahun 2001

namun tidak terkontrol ( pernah mengkonsumsi obat hipertensi amlodipine, namun tidak teratur )

Riwayat Diabetes mellitus disangkalRiwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang memiliki keluhan yang

serupa dikeluarga.

Riwayat KebiasaanOs sering makanan yang di goreng dan

berlemakMerokok disangkalOs diakui jarang melakukan aktifitas

Olahraga .

Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit Sakit Sedang

Status Gizi Cukup

Sikap Pasien Kooperatif

Tanda Vital

Nadi : 88 kali/menit

TD : 230/140 mmHg

Suhu : 37,1 ºC

Pernafasan: 20

kali/menit

STATUS LOKALISATAKepala/Leher:

Tidak terlihat adanya jejas traumaTidak terlihat ikterik pada kedua sklera

kanan dan kiriTidak ada tanda-tanda anemia pada

konjungtivaPupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mmTidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening

THORAKJantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat,

terdapat pada sela iga 5 garis midclaviculaPerkusi : Redup, batas jantung normalAuskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak

terdapat gallop dan tidak ada murmurParu :

Inspeksi : SimetrisPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri samaPerkusi : SonorAuskultasi : Nafas vesikuler, tidak terdapat suara

nafas tambahan, baik berupa rhonki maupun wheezing.

ABDOMENInspeksi : SimetrisAuskultasi : Bising usus normal

terdengar di seluruh kuadran abdomenPalpasi :

Teraba soeflTidak terdapat ascitesHepar dan lien tidak terabaTidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

EKSTREMITASTidak ada edemaTidak terdapat akral yang dinginTidak terdapat sianosis

Pemeriksaan Neurologis

Status NeurologiKesadaran : Compos MentisKuantitatif : E4V5M6Siriraj score : (2,5x0) + (2x0) +

(2x0) + (0,1x140) – (3x0) – 12 = +2

Pemeriksaan KhususBragard test : (-/-)Patrick test : (-/-)Kontra patrick test : (-/-)

Penigkatan Tekanan IntrakranialMuntah Proyektil Tidak ada

Sakit Kepala Tidak ada

Penurunan Kesadaran Tidak ada

Nervus Kranialis

Nervus I ( olfactorius )tidak ada kelainan

* Nervus II ( Opticus )tidak ada kelainan

Nervus IV ( Trigeminus )menggigit : baik, ka:kimembuka mulut: baik, ka:ki

Nervus VIII ( Vestibulococlearis )Tidak ada keluhan

Nervus XII ( Hypoglossus ) Lidah deviasi ke kiri.

Kekuatan Motorik

• 5 1• 5 1

Reflek FisiologisBiseps : (+/↓)Triseps : (+/↓)Brachioradialis : (+/↓)Patella : (+/↓)Achilles : (+/↓)

Reflek PatologisHoffman-Trommner : (-/-)Babbinski : (-/+)Chaddock : (-/-)Gordon : (-/-)Oppenheim : (-/-)

Fungsi luhurDisfasia motorik : Tidak adaDisfasia sensorik : Tidak ada

Fungsi vegetatifInkontinensia uri : Tidak adaInkontinensia alvi : Tidak ada

Pemeriksaan PenunjangHasil Unit Nilai Rujukan

DARAH RUTINLeukosit 18.0 Ribu/mm3 5-10Hemoglobin 14.9 g/dL 14-18Hematokrit 45.0 % 40-50Trombosit 31.2 Ribu/mm3 150-350

KIMIA KLINIKGDS 163 Mg/dL 70-200Ureum 28 Mg/dL 10-50Kreatinin 1.31 Mg/dL 0.5-0.9Kolesterol total 239 Mg/dL < 200trigliserida 153 Mg/dL 60-200

Pemeriksaan RadiologiPasien tidak dilakukan ct-scan kepala

karena pasien menolak dengan alasan tidak cukup uang.

Pasien tidak mempunyai asuransi atau kartu jaminan kesehatan apapun.

DIAGNOSIS BANDINGStroke perdarahan intra serebral sistem karotis kanan

Stroke infark sistem karotis kanan

Diagnosa

Suspec Stroke perdarahan intra serebral sistem karotis kanan

PENATALAKSANAANPLANNING TERAPIAsam mefenamat 3 x 500 mgBrain act 3 x 1 grRanitidin 2 x 1 ampulAmlodipin 1 x 10 mgKalnex 2 x 1 ampulLasix 1 x 1 ampulSimvastatin 10 mg 0-0-1

PLANNING MONITORINGObservasi keadaan umumObservasi vital signObservasi defisit neurologis

 

EDUKASIMenjelaskan penyakit yang diderita.Mengatur pola makanPerbanyak latihan gerak terutama sisi kiri.

TINJAUAN PUSTAKA

MenurutWorld Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam.Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak.

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dalam dapat terjadi di bagian manapun di otak. Darah dapat terkumpul di jaringan otak, ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang melindungi otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).

InsidensiEropa 100-200 kasus stroke baru

per 10.000 penduduk per tahunAmerika 700.000 insiden stroke

per tahun, >160.000 kematian per tahun. 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup

Struktur Anatomi

KlasifikasiKelainan Patologisa. Stroke hemoragik

Perdarahan intra serebralPerdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)Stroke akibat trombosis serebriEmboli serebriHipoperfusi sistemik

KlasifikasiWaktu terjadinyaa. Transient Ischemic Attackb. Reversible Ischemic Neurologic Deficit

(RIND)c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing

Stroked. Completed stroke

KlasifikasiBerdasarkan lokasi lesi vaskuler

a. Sistem karotisMotorik : hemiparese kontralateral,

disartriaSensorik : hemihipestesi kontralateral,

parestesiaGangguan visual : hemianopsia homonim

kontralateral, amaurosis fugaksGangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

KlasifikasiBerdasarkan lokasi lesi vaskulerb. Sistem vertebrobasilerMotorik : hemiparese alternans,

disartriaSensorik : hemihipestesi alternans,

parestesia

Faktor resikoA. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah strokeB. Faktor minor HiperlipidemiaHematokrittinggiMerokokObesitasHiperurisemiaKurangolahraga Fibrinogen tinggi

Patofisiologi

Manifestasi akibat plaque fibrosis pada pembuluh darah

Mekanisme Hemostatis

Mekanise atherosklerotik, thrombus, dan tromboemboli

Mekanise atherosklerotik, thrombus, dan tromboemboli

Cascade neuronal injury akibat ischemic otak

PenatalasanaanPenatalaksaan umum stroke akut

(IGD)A. Evaluasi Cepat dan diagnosis

Anamnesis, Px fisik, Px neurologis, Px penunjang

B. Terapi umum (ABC)C. Stabilisasi hemodinamik

PenatalasanaanD. Pengendalian peningkatan TIK

Pantau gejala Kesadaran Elevasi kepala 20-300

Jaga normovolemia Manitol 0,25-0,5 gr/KgBB diulang

4-6 jam

PenatalasanaanE. Pengendalian kejang

Bila Kejang di berikan diazepam bolus lamabat IV 5-20 mg Loading dose 15-20 mg/Kg bolus dengan kecepat maksimum 50mg /menit

Pada PIS dapat diberikan antiepilepsi profilakisi, selama 1 bulan Hentikan bila kejang (-)

PenatalasanaanF. Pengendalian suhu tubuhSetiap penderita stroke yang

disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya.

Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC

G. Pemeriksaan penunjangEKGLaboratorium: kimia darah, fungsi

ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

PenatalasanaanPenatalaksaan umum stroke akut

(Di ruang rawat inap)A. Pemberian cairan isotonisB. Nutrisi 25-30 kkal/kg/hariC. Pencegahan dan mengatasi

komplikasi Mobilisasi Antibiotik

PenatalasanaanD. Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.

Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi. Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan

pernafasan stabil. Rehabilitasi Edukasi keluarga. Discharge planning.

E. Terapi khususDitujukan untuk reperfusi dengan

pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).