KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDANNAMA :AL FIRMAN NIM : 100100324

LAPORAN KASUS

KONJUNGTIVITIS CATARRHAL AKUT

Disusun oleh:

AL FIRMAN100100324

Pembimbing:Dr. Friska

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP H. ADAM MALIKMEDAN2015

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADINama:Eva Maria SimamoraUmur: 53 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAlamat: Jl. IkanArwana No. 67 BinjaiNo. MR.:39.00.49Tgl. Masuk RS: 9 juni 2015

ANAMNESIS PENYAKITKeluhan Utama: Merah pada kedua mataTelaah:pasien dating ke poli mata dengan keluhan kedua mata merah sejak 5 hari yang lalu, mata merah timbul langsung pada kedua mata dan makin lama makin terlihat jelas.Keluhan di sertai dengan mata berair terasa menganjal seperti berpasir dan keluar kotoran kekuningan. Pasien juga mengeluh sulit membuka mata ketika bangun tidur pagi. Pasien merasa keluhan ini semakin lama semakin memberat, dan pasien sering mengucek matanya, keluhan silau, nyeri dan gatal di sangkal. Pusing mual dan muntah di sangkal.Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, demam, nyeri tengorokan atau riwayat trauma di sangkal.RPT: (-)RPO:(-)A.V.O.D:5/5A.V.O.S : 5/5Kor. Sph:-Kor. Sph : -Cyl:- Cyl: -Menjadi:-Menjadi : -KMB:-KMB : -TOD:tdpTOS : tdp

STATUS PRESENTSensorium: Compos mentis Anemis :(-) Tekanan Darah:110/70mmHg Ikterik :(-)Frekuensi Nadi: 80 x/menitDyspnoe :(-)Frekuensi Nafas: 20 x/menitSianosis :(-)Temperatur: AfebrisEdema:(-)

STATUS GENERALISATA Kepala : Mata:Pada Status OphthalmicusHidung:tidak dijumpai kelainan Leher:tidak dijumpai kelainan Thorax:tidak dijumpai kelainan Abdomen: tidak dijumpai kelainan Ekstr Sup/Inf:tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAANOCULI DEXTRAOCULI SINISTRA

Visus5/55/5

PosisiOrtoforiaOrtoforia

Palpebra SuperiorEdem minimalEdem minimal

Palpebra InferiorEdemEdem

Conj. Tars. SuperiorHiperemis(+)Hiperemis (+)

Conj. Tars. InferiorHiperemis (+)Hiperemis (+)

Conj. BulbiInjeksi siliar (-)Injeksikonjungtiva (+)Hiperemis(+), sekret(+)Injeksi siliar (-)Injeksikonjungtiva (+)Hiperemis(+), sekret(+)

CorneaJernihJernih

COASedangSedang

PupilBulat , RC(+), 2-3 mmBulat, RC(+), 2-3 mm

IrisCoklat, regularCoklat, regular

LensaJernihJernih

Corpus VitreumTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

Fundus OculiTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

DIAGNOSIS:Konjungtivitis Catarrhal akutANJURAN:- Jaga kebersihan mata Tidak menggosok mata Memakai obat secarateratur Memakai kacamata pelindungRENCANA:Kontrol 7 hari lagiTERAPI: Chloramphenicol eye ointment 0,5% 4X1 OD OS Artificial Tears 4X gtt 1 OD OS

Pembimbing

Dr. Friska