STATUS ORANG SAKIT

I. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. DATA PASIEN

Nama

: Ny. NHUmur

: 19 tahun

Agama

: Islam

Suku

: BatakPekerjaan

: IRTPendidikan

: SMAAlamat

: Pasar Gunung TuaStatus

: Sudah MenikahNo RM

: 22-37-69Tanggal Masuk: 21 November 2014Pukul

: 16.00 WIBNama Suami

: Tn. AYUmur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Suku

: BatakPekerjaan

: PetaniPendidikan

: SMPAlamat

: Pasar Gunung TuaII. ANAMNESA

Ny. NH, 19 tahun,sudah menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal 21 November 2014 pukul 16.00 WIB dengan: KU

: Adanya benjolan sebelah kiriTelaah

: Pasien mengeluh adanya bejolan sebelah kiri yang sudah dirasakan 5 bulan.Pasien mengalami menstruasi tidak tertu. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada perut kiri bawah, nyeri tekan (+). Riwayat trauma, minum jamu jamuan, dan perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai. Pasien merupakan kiriman dri Sp.OG dengan diagnosa Kista Ovarium .RPT

: (-)

RPO

: (-)Menarche

: 12 tahun

Lama haid

: 4 5 hari/siklus

Siklus haid

: 28 hariDarah haid

: Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinyaDysmenorrhea

: (-)Haid terakhir

: 29 Oktober 2014Riwayar Pernikahan: Suami ke 1,menikah 1x usia 17 tahun

Riwayat Kontrasepsi: -

Riwayar Persalinan: 1. Anak perempuan, Aterm, BBL 2.900 gram cara Persalinan Spontan, ditolong oleh Mantri, umur sekarang 8 bulan, hidup

2. AbortusIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens: Compos Mentis

Anemis: (+/+)

TD: 100/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR: 80 x/i

Dyspnoe: (-)

RR: 20 x/i

Sianosis: (-)

T: 36,50 C

Oedem

: (-)

B. Status Generalisata

Mata

: anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra -/-Leher

: DBNThorax

: Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen: Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa kistik pada adnexa kiri dengan pole atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-/-)C. Status Ginekologi Onkologi

Riwayat perdarahan pervaginam

: tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan

: dijumpai

Nafsu makan

: menurun

Riwayat obstetrik

: ( - )

Riwayat haid

: siklus 28 hari, tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar

:

Vulva

: tidak ada kelainan

Hymen

: intake

Fluksus pervaginam

: (+) kesan discharge mukopurulen

Pemeriksaaan dalam vagina

: tidak dilakukan pemeriksaanDiagnosa

: Kista Ovarium Tindakan

: Lapor supervisor dr. Muslich Perangin angin, Sp. OG

Advice

:

Pasien dimasukkan keruangan, Hubungi kembali dr.Muslich Perangin-Angin,Sp.OG

Hasil Lab + BNO IVP + Foto Thorax + C125 terlampir

Rencana Laparatomi

D. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 19 November 2014Hematologi

Darah Rutin

Nilai

Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin

15,1

12 16

g/dL

Hitung eritrosit

4,8

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

10.300 4,000- 11,000

/l

Hematokrit

43,5

36-47

%

Hitung trombosit291.000 150,000-450,000/l

Index Eritrosit

MCV

90,6

80 96

fL

MCH

31,3

27 31

pg

MCHC

34,7

30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

1

1 3

%

Basofil

0

0 1

%

N.batang

0

2 6

%

N. Seg

67

5375

%

Limfosit

27

2045

%

Monosit

5

48

%

LED

29

0-20

mm/jam

KIMIA KLINIK

Hasil

Satuan Nilai Rujukan

Fungsi HatiBilirubin Total

0,80

mg/dL

0,3-1Bilirubin Direk

0,34

mg/dL