lapkas kista asli.doc
-
Upload
indri-syafriza -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of lapkas kista asli.doc
STATUS ORANG SAKIT
I. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)
A. DATA PASIEN
Nama : Nn. L.C
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Pendidikan : SMK
Alamat : Jln. Denai Gg. Subur, Medan
No RM : 21 – 98 - 09
Tanggal Masuk : 01 September 2014
Pukul : 23.00 WIB
Bangsal : Al – Ihsan (sebagai pasien rawatan Interna)
Bangsal : Fitrah, II.B (pindah dari Al – Ihsan konsul Obgyn)
II. ANAMNESA
Nn. L.C, 21 tahun, belum menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal
01 – 09 – 2014 pukul 23.00 WIB dengan:
KU : Keluar cairan kuning kemerahan dari kemaluan
Telaah : Pasien mengeluh mengeluarkan cairan kuning kemerahan
sejak ± 1 minggu ini. Pada awalnya cairan yang keluar
berwarna keruh, namun lama – kelamaan menjadi kuning
kehijauan, lalu beberapa waktu kemudian berubah menjadi
kuning kemerahan. Cairan tidak berbau. Selain itu pasien
mengeluhkan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri tekan
(+). Riwayat trauma, minum jamu – jamuan, dan
perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai. Sebelumnya
pasien telah di-USG oleh Sp. OG di luar RS Haji Mina
17
Medan dan didiagnosa tumor adnexa suspect malignancy.
BAB dan BAK (+) normal.
RPT : Hipertensi tidak didapatkan
Diabetes Mellitus tidak didapatkan
Asma tidak didapatkan
Kardiovaskular tidak didapatkan
Alergi tidak didapatkan
Kista ovarium (tahun 2012)
Appendicitis (tahun 2012)
RPO : Tidak ada
Menarche : 14 tahun
Lama haid : 4 – 5 hari/siklus
Siklus haid : 28 hari
Darah haid : Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinya
Dysmenorrhea : (-)
Haid terakhir : 15 Agustus 2014-09-20
Riwayat operasi : Operasi pengangkatan kista ovarium tahun 2012
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Sens : Compos Mentis Anemis : (+/+)
TD : 100/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,50 C Oedem : (-)
18
B. Status Generalisata
Mata : anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra
-/-
Leher : KGB tidak teraba, TVJ (R-2) cm, trakea letak medial
Thorax : Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba, teraba massa kistik pada adnexa kanan dengan
pole atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang
dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-/-)
C. Status Ginekologi Onkologi
Riwayat perdarahan pervaginam : tidak dijumpai
Riwayat penurunan berat badan : dijumpai
Nafsu makan : menurun
Riwayat obstetrik : ( - )
Riwayat haid : siklus 28 hari, tidak ada gangguan
Pemeriksaan luar :
- Vulva : tidak ada kelainan- Hymen : intake- Fluksus pervaginam : (+) kesan discharge mukopurulen
Pemeriksaaan dalam vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan rectal toucher :
- Sfingter anii ketat, mukosa recti normal- Ampulla recti terisi feses- Teraba massa kesan sebesar telur ayam, immobile, nyeri tekan (+)
Diagnosa : 1. Tumor adnexa
19
2. Tumor intraabdomen
Tindakan : Lapor supervisor dr. Muslich Perangin – angin, Sp. OG
Advice :
- USG Konfirmasi tanggal 04 September 2014- Kultur discharge vagina dan tes sensitivitas antibiotik- Bila os merasa nyeri berikan Pronalges suppositoria (k/p)
D. Hasil Pemeriksaan USG TAS Lower Abdomen Tanggal 04 September 2014
- Blaas : tampak tertekan oleh massa, yang berongga – rongga dengan
berbagai ukuran tampaknya berasal dari ovarium kiri- Kesan : Kista Ovarium Kiri
E. Hasil Pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 05 September 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalSkrining Kanker
CEA 0,5 ng / ml 0 – 3CA – 125 16,0 U / ml 0 – 35
Lapor Supervisor dr. Muslich Perangin – angin, Sp. OG, advice : menunggu hasil discharge vagina
F. Follow-up Tanggal 07 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 76x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 37ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
20
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Follow-up Tanggal 08 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 110/60 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 37ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
CEA : 0,5 ng / ml, CA – 125 : 16,0 U / mlTerapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV
Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IVTindakan : Konsul kepada Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)
Follow-up Tanggal 09 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
21
Terapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV
Tindakan : Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)- Cek kadar β-HCG- Cek AFP-
G. Hasil Pemeriksaan Kadar β-HCG Tanggal 09 September 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal (non-pregnant)β-HCG ˂ 0,1 mIU / ml ˂7
H. Hasil Pemeriksaan Kadar AFP Tanggal 09 September 2014
Pemerksaan Hasil Satuan Nilai NormalSkrining kankerAlfa Feto Protein 1,7 ng / ml ˂10
Follow-up Tanggal 10 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Terapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV
Tindakan : Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)- AFP normal, β-HCG normal
22
- Kesimpulan : kista ovarium, jinak (CA – 125 : 16,0 U / ml)
- Kembalikan kepada dr. Muslich Perangin –angin untuk tindakan selanjutnya
I. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 10 September 2014
Sinus costophrenicus normal, diafragma normal.Jantung : besar dan bentuk dalam batas normalParu : corakan bronkovaskular normal
Tak tampak kelainan aktif spesifik dan patologik lainnyaKesan : cor/pulmo dalam batas normal
Follow-up Tanggal 11 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam IV Cek darah lengkap
23
Follow-up Tanggal 12 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 110/70 mmHg ikterik : -/-HR : 70x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Ukuran : 3 x 4 cm
Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam
J. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 12 September 2014
Hematologi
Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 10,1 12 – 16 g/dL
Hitung eritrosit 4,5 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 10.600 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 31,5 36-47 %
Hitung trombosit 439.000 150,000-450,000 /µl
Index Eritrosit
MCV 69,7 80 – 96 fL
MCH 22,2 27 – 31 pg
MCHC 32,0 30 – 34 %
24
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 1 – 3 %
Basofil 0 0 – 1 %
N.batang 0 2– 6 %
N. Seg 69 53–75 %
Limfosit 26 20–45 %
Monosit 4 4–8 %
LED 91 0-20
mm/jam
KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 64 mg/dL <140 mg/dL
Follow-up Tanggal 13 September 2014
S : Nyeri perut kanan bawahO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Konsistensi : lunak
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam
25
Follow-up Tanggal 14 September 2014
S : Nyeri perut kanan bawahO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-
TD : 110/70 mmHg ikterik : -/-HR : 70x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam
Laporan Pre – op Anestesi Persiapan Operasi Tanggal 14 September 2014
ASA IPuasa 6 jam sebelum operasiIVFD RL 30 gtt/iOral hygiene
Follow-up Tanggal 15 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal
Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal
Perdarahan pervaginam : (-)
Diagnosa : Kista Ovarium Kiri
26
Laporan Operasi Tanggal 15 September 2014 Pukul 11.30 WIB
1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadine dan alkohol 70%
3. Seluruh tubuh ditutup doek steril kecuali lapangan operasi4. Dilakukan insisi kutis dan subkutis, otot dan peritoneum digunting ke atas
dan dievaluasi, organ panggul sangat sulit diidentifikasi5. Dilakukan omentektomi, dilakukan pembebasan organ panggul, kista
pecah, segera pus – pus diambil.6. Kemudian dipasang drain untuk mengalirkan pus dan rembesan abses
yang menempel dibersihkan dengan kasa7. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis lapis demi
lapis8. Lalu luka operasi ditutup verband9. Keadaan pasien post – op stabil
Terapi : Inj. Meropenem 1 gr/12 jam IV
Inj. Ditranex 1 amp/8 jam IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV
Pronalges supp (k/p)
Follow-up Tanggal 16 September 2014
S : Nyeri bekas luka operasiO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-
TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-HR : 88x/i dyspnoe : -RR : 24 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+), drain terpasang baik terisi 10 cc
Luka operasi : tertutup verband kesan kering
27
Perdarahan pervaginam : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter
Flatus : (+)
Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H1Terapi : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
lepas drain
Follow-up Tanggal 17 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 110/80 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)
Luka operasi : tertutup verband kesan kering
Perdarahan pervaginam : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter
Flatus : (+)
Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H2
Terapi : Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
28
Follow-up Tanggal 18 September 2014
O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 110/70 mmHg ikterik : -/-HR : 88x/i dyspnoe : -RR : 24 x/i oedem : -T : 36ºC cyanosis : -
SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)
Luka operasi : tertutup verband kesan kering
Perdarahan pervaginam : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) Normal
Flatus : (+)
Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H3
Terapi : Cefadroxil 500 mg 2x1 Asam mefenamat 500 mg 2x1 Rencana PBJ
PEMULANGAN PASIEN
1. Obat oral saat pulang diberikan2. Ganti verband3. Keadaan umum dan mobilitas baik4. Perawatan luka operasi
29