Lapkas Gemelli

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

Identitas Pasien

Nama : Ny. YS

Umur : 27 Tahun

Agama : Islam

Suku : Padang

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : D3

Nama suami : Tn.HC

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : S1

Alamat : JL. Tuamang

No RM : 22-29-39

Tanggal masuk : 14-11-2014

Pukul : 13.00WIB

KU : Mules-mules

Telaah : Pasien G3P2A0 datang dengan keluhan mules-mules. Mules

dialami sejak pagi ini pukul 06.00 wib. Riwayat keluarnya lendir dan darah dari

kemaluan (-), riwayat keluar cairan dari jalan lahir (-), riwayat darah tinggi pada

kehamilan sebelumnya (-), riwayat darah tinggi selama kehamilan (-), riwayat

perdarahan selama kehamilan (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat

keputihan selama kehamilan (-), riwayat demam kehamilan (-), riwayat terjatuh

terbentur di daerah perut (-), riwayat berhubungan dengan suami pada saat

kehamilan (-), riwayat merokok (-).

RPT/RPO : HT (-), Asma (-), DM (-)

HPHT : 03 -03- 2014

TTP : 10 - 12– 2014

Perkiraan usia kehamilan : 36-38 minggu

ANC : Kedokter Sp.OG 9 kali, Bidan (-)

Riwayat persalinan sebelumnya :

1. Laki-laki, aterm, 2600gr, PSP, Klinik, Bidan, 4thn, sehat

2. Laki-laki, aterm, 3000gr, PSP, klinik, Bidan 1thn, sehat

3. Hamil ini

Status present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 120/90 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 84 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

TB : 157 cm

BB : 75 kg

Status Generalisata

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : distensi (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen : membesar, asimetris

Palpasi

Leopold I : 2 jari dibawah processus xypoideus (30cm)

Leopold II : Kanan dan kiri teraba punggung, teregang Kekanan dan

kiri

Leopold III : Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV : Divergen, 4/5

Gerak janin : (+/+)

HIS : 1x 10 detik/ 10 menit

DJJ : 1. 140 x/i, reguler 2. 148 x/i

EBW : (34-13) x 155 = 3200 – 3500 gram

Inspeculo :

Inspeksi : Tampak cairan menggenang di fornix posterior vagina

Selaput Ketuban (+)

VT : Cx sakral,ɸ 1cm, effacement 20% selaput ketuban (+)

ST : Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

DIAGNOSA : Gemelli + MG + KDR (36-38 minggu) + PJ 1 LK + 1 AH

& II PB + II Letak oblique + II AH + B.Inpartu

Hasil laboratorium tanggal 14- 11- 2014

Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11,3 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 4,8 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 11,300 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 35,8 36-47 %

Hitung trombosit 205.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 74,0 80 – 96 fL

MCH 23,3 27 – 31 pg

MCHC 31,5 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 80 53–75 %

Limfosit 15 20–45 %

Monosit 4 4–8 %

LED 67 0-20 %

Diagnosa Sementara

Gemelli + MG + KDR (36-38 minggu) + PJ 1 PK + 1 AH & II PB oblique + II

AH + B.Inpartu

Rencana Operasi a/i gemelli (17-11-2014 pukul11:15)

Laporan SC a/i Gemelli tgl 1 7 -11 -2014 Pukul 1 1 .15 WIB

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan

baik.

- Dibawah spinal anestesi dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin

dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril

kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.

- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

- Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

- Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah

arah blast secukupnya.

- Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai arah sayatan.

- Dengan memecahkan selaput ketuban yang pertama, air ketuban jernih, apgar

score 8-9.

- Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BBL 2500 gr, PB 46 cm, anus

(+)

- Dengan memecahkan selaput ketuban yang kedua, air ketuban jernih, apgar

score 8-9.

- Dengan menarik bokong, lahir bayi perempuan, BBL 2300 gr, PB 43 cm, anus

(+).

- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.

- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada talipusat dan penekanan pada fundus,

kesan lengkap.

- Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

- Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril

terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal.

Kesan :bersih.

- Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis

jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen

dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

- Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

- Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan

jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous

- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vycril no.2/0.

- Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00

- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.

- Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.

- Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

Terapi Post Op : IVFD RL+oksitosin 10 IU 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxone 1gr/8jam

Inj. Gentamisin 80mg/8jam

Asam mefenamat Tab 3 x 1

Antasida syrup 3 x CT

Grahabion 3 x 1

Lapor supervisor dr. Taufik Mahdi, Sp.OG

Follow Up tanggal 18 November 2014 pukul 06.00 WIB

S :Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 130/90 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80x/menit Dyspnoe : -

RR : 24x/menit Sianosis : -

T : 36,2ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : Lochia rubra (+)

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat

L/O : Tertutup verban kesan kering

BAK : (+) Via kateter 700cc, warna kuning jernih

BAB : (-) 2 hari

Flatus : (+)

ASI : -/+ (kiri)

Diagnosa : Post SC a/i Gemelli + NH1

Terapi :IVFD RL 20gtt/menit




Grahabion 2 x 1


S : mual-mual






SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal


TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi (+) baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+) Via kateter 700cc

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : +/+


Terapi : Three way




Grahabion 2 x 1

R/ Aff Kateter

Mobilisasi


S :-





T : 36ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)


TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+) spontan

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : +/+


Terapi : Inj. Ceftriaxone 1gr/8jam



Grahabion 2 x 1


S :-






SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)


TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

L/O : Tertutup verban kesan kering

BAK : (+) spontan

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : +/+


Terapi : Cefadroxil tab 2 x 500 mg

Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg

Hufabion tab 2 x 1

R/ Ganti Verban

Setelah ganti verban, luka kesan kering pasien dianjurkan untuk berobat jalan di

poliklinik Obgyn Rumah Sakit Haji Medan.

Lapkas Gemelli

Documents

Transcript of Lapkas Gemelli