Lampiran II :Peraturan Bupati SumenepNomor : Tahun 2015Tanggal :

I. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA YANG DIKIRIM KEKECAMATAN :

1. PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA KEPADA BUPATI

2. BERITA ACARA MUSYAWARAH TENTANG PENGGUNAAN ADD3. BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN4. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN DANBENDAHARA DESA5. PENJABARAN/PROGRAM PENGGUNAAN DANA ADD

6. RAB MASING-MASING KEGIATAN

7. FOTOCOPY NO. REKENING KAS DESA An. BENDAHARA DESA DAN KEPALA DESA

8. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK PEMERINTAH

9. KWITANSI PENERIMAAN BERMATERAI Rp. 6.000,-

10. PAKTA INTEGRITAS KEPALA DESA BERMATERAI Rp. 6.000,-11. TAHAP I : FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG

PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa TAHUN SEBELUMNYADAN FOTOCOPY APBDesa TAHUN BERJALAN.

TAHAP II & III : - FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHANAPBDesa (Jika ada perubahan).

- SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TENTANG TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA ADD TAHAP SEBELUMNYABERMATERAI Rp. 6.000,-

- LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP SEBELUMNYA

II. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ADD YANG DIKIRIM DARI KECAMATANKE KABUPATEN :

1. SURAT PENGANTAR DARI CAMAT KE BUPATI CQ KEPALA DPPKA BESERTALAMPIRAN

2. MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAIMANA DALAM ROMAWI I DIATAS

3. REKOMENDASI TIM VERIFIKASI / REKOMENDASI CAMAT

CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD

SUMEKAR

Sumenep,..............................Nomor : KepadaSifat : Penting Yth. Bapak Bupati SumenepLampiran : ..... c.q.Perihal : Permohonan Pencairan Dana Camat........

ADD di-S U M E N E P

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal ..... Nomor Tahun 20 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis PelaksanaanAlokasi Dana Desa, bersama ini mohon dicairkan dana Alokasi Dana Desa(ADD) tahap ..... sebesar Rp.Tahun Anggaran 20 , denganberkas permohonan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkanterima kasih.

Kepala Desa

....................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN .......................KEPALA DESA ............................

Alamat.............................................Telp/Fax.......................Email :...........................Website:..................................

CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD

SUMEKAR

NomorSifatLampiranPerihal

::::

....Penting.....Permohonan PencairanDana ADD Tahap .. Kec......

Sumenep,..............................KepadaYth. Bapak Bupati Sumenepc.q.Kepala DPPKA selaku PPKD Kab.Sumenepdi-

SUMENEP

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal ..... Nomor Tahun 20 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis PelaksanaanAlokasi Dana Desa, bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :1. Bahwa terhadap berkas permohonan Alokasi dana Desa (ADD) telah

dilakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen sesuaiketentuan yang berlaku;

2. Berkenaan hal tersebut, dimohon pencairan dana Alokasi Dana Desa(ADD) tahap ..... sebesar Rp.Tahun Anggaran 20 , denganrincian sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikanterima kasih.

CAMAT ........................

....................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN .....................

Alamat............................Telp/Fax...........................Email :...........................Website:................................

Lampiran Surat Permohonan Pencairan Dana dari Camat Kepada Bupati Cq Kepala DPPKA

DAFTAR PENERIMA ALOKASI DANA DESA TAHAP ......KECAMATAN .............. TAHUN ANGGARAN ........

NO Nama Desa No rekeningdesa Nama Rekening Jumlah

CAMAT ......................

....................................

CONTOH BLANKO RENCANA PENGGUNAAN DANA ADDNO URIAN VOLUME SATUAN JUMLAH

(Rp)KET

1 Belanja Tidak Langsung1.1 Belanja Pegawai1.1.1 Belanja Penghasilan Tetap

Kepala Desa1.1.2 Belanja Penghasilan tetap

Perangkat Desa1.1.3 Tunjangan BPD1.1.4 Insentif RT dan RW1.1.5 Iuran BPJS1.1.6 dll1.2 Belanja Hibah1.3 Belanja Sosial1.4 Belanja Bantuan Keuangan1.5 Belanja Tidak Terduga2 Belanja Langsung2.1 Penyelenggaraan

Pemerintahan PemerintahanDesa

2.1.1 Peningkatan Sumber DayaManusia aparatur desa

2.1.2 Biaya operasional TimPelaksana BidangPemerintahan

2.1.3 Belanja Modal Peralatan KantorDesa

2.1.4 Biaya perawatan kantor danlingkungan Kantor Kepala Desa

2.1.5 Biaya penyediaan data danpembuatan pelaporan, sertapertanggungjawaban

2.1.6 dll2.2 Pemberdayaan Masyarakat2.2.1 Rehap / Kantor Kepala Desa /

Balai Desa2.2.2 Pembangunan/ biaya perbaikan

sarana perekonomian desa2.2.3 Perbaikan / pembuatan jalan,

talud/irigasi, jembatan2.2.4 dll2.3 Biaya Pemberdayaan usaha /

ekonomi2.3.1 Biaya Pengadaan Pangan2.3.2 dll3 Pengeluaran Pembiayaan3.1 Penyertaan Modal BumDesa

II. Format verifikasi oleh Tim Fasilitasi KecamatanREKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN ADD

Kabupaten :Kecamatan :Desa :

Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan ADD

NO URAIANHASIL PEMERIKSAAN

ADA TIDAKADASESUAI TIDAKSESUAI

1. Dokumen PencairanDokumen Pencairana. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40%, dengan

dilampiri :1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari

Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD

dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA3) Peraturan Desa tentang APBDesa4) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala

Desa diketahui camat;5) Fotocopy buku rekening kas desa6) Fotocopy Keputusan Bupati tentang pengesahan

dan Pengangkatan Kepala Desa7) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan

Bendahara Desa8) Surat Keputusan Kepala Desa tentang

Pembentukan Pelaksana Kegiatan9) Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa10) Fotocopy NPWP atas nama Bendahara Desa11) Fakta integritas Kepala Desa

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 40 %, dengan dilampiri:1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari

Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD

dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPK3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala

Desa diketahui camat4) Fotocopy buku rekening kas desa5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai

dengan ketentuan Peraturan Perundangan yangberlaku

6) Pernyataan tanggungjawab ADD tahapsebelumnya

7) Laporan penggunaan dana tahap sebelumnyadilampiri dengan bukti pengeluaran yang sah

c. Pencairan Tahap Ketiga, sebesar 20% (dua puluh perseratus) atau sisa dana dari penyaluran tahapsebelumnya1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari

Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat;2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD

dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA;3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala

Desa diketahui camat;4) Fotocopy buku rekening kas desa;5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai

dengan ketentuan Peraturan Perundangan yangberlaku

6) Pernyataan tanggungjawab ADD tahapsebelumnya; dan

7) Lampiran bukti transaksi

2 Berita acara hasil musyawarah Desa :( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan ADD( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim PelaksanaKegiatan(3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim PelaksanaKegiatan(4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik

3 Program Kegiatan ADD (RAB dan Penjabaran)( 1 ) ..( 2 ) .

6 Kwitansi Penerimaan7 Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawabbermaterai (Pakta Integritas)

8 Fotocopy Peraturan Desa tentang APBDesa

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan ADD,serta hasilpembahasan bersama maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :

ALAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukanpermohonan pencairan ADD *

B TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa *

Catatan

Rekomendasi ini dibuat :Pada Tanggal :Dibuat oleh petugas Verifikasi :

NO NAMA JABATAN /UNSUR DARIKEDUDUKANDALAM TIM TANDA TANGAN

Camat Ketua 1.Sekcam Wakil ketua 2.

Kasi Tapem Sekretaris 3................... Anggota 4.................... Anggota 5.

dst

MENGETAHUICAMAT ..............................

.......................................*) Coret salah satu.

Form. 1PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ..KEPALA DESA ..

Jl. .. No. . (0328) Fax : .

BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESATENTANG

PEMBAHASAN PERATURAN DESA TENTANG RANCANGAN ANGGARANPENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN ..........

1. Nama Rapat : Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan........................ Kabupaten Sumenep tentangPembahasan Rancangan APBDes Tahun anggaran................

2. Agenda Rapat : Pembahasan/Musyawarah Desa ........................Kecamatan ........................ Kabupaten Sumeneptentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahunanggaran ...............

3. Waktu Rapat : Hari : ........................Tanggal : ..... .........................Jam : ............. WIB.

4. Tempat rapat : Balai Desa ........................ Kecamatan ........................Kabupaten Sumenep.

5. Peserta Rapat : Kepala Desa, Sekretaris Desa, Perangkat DesaLainnya, BPD dan Tokoh Masyarakat sebagaimanaDaftar Hadir terlampir.

6. PimpinanRapat : Kepala Desa ........................ Kecamatan........................ Kabupaten Sumenep.

7. Kesimpulan Rapat : 1. Rapat Musyawarah Desa menyetujui dan sepakatRancangan APBDes Tahun anggaran 20.....digunakan pada Kegiatan sebagaimana terlampir

2. Kegiatan dimaksud berdasarkan RKPDes yangsangat mendesak dan prioritas.

3. Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan sesuaibidangnya sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

................., .. -..- 20..Pimpinan Rapat

Kepala Desa ...................

nama jelas

Pencatat RapatSekretaris Desa

nama jelas

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ..KEPALA DESA ..

Jl. .. No. . (0328) Fax : .

Kode Pos

DAFTAR HADIR RAPATHari :Tanggal :Jam :Tempat :Acara : Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan

........................ Kabupaten Sumenep tentang PembahasanRancangan APBDes Tahun anggaran ...............

NNO NAMA JABATAN TANDA TANGAN1 Kepala Desa 1.2 Ketua BPD 2.3 Wakil Ketua 3.4 Sekretaris BPD 4.5 Anggota BPD 5.6 Anggota BPD 6.7 Anggota BPD 7.8 Anggota BPD 8.9 Anggota BPD 9.10 Anggota BPD 10.11 Sekretaris Desa 11.12 Kaur Umum 12.13 Kaur Pembangunan 13.14 Kaur Keuangan 14.15 Kasi Pernc. & Prog 15.16 Kasi Pemerintahan 16.17 Kasi Kesra 17.18 Kadus 18.19 Tokoh Masyarakat 19.20 dst. 20.

Kepala Desa.

NAMA JELAS

CONTOH BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIMPELAKSANA

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATANALOKASI DANA DESA (ADD)

TAHUN ANGGARAN ........................

Desa :..............................................Kecamatan :..............................................Kabupaten : Sumenep

Pada hari ini ...................................... tanggal........................................bulan.......... Tahun dua ribu ..................... bertempat di Balai Desa .............................Kecamatan............................. Yang dihadiri oleh elemen masyarakat yang meliputi : unsurBPD, unsur LPM, unsur Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW telah mengadakanmusyawarah membahas rencana pembentukan Tim Pelaksana kegiatan, dengan Susunankepengurusan Tim Pelaksana kegiatan sebagai berikut :

1. BIDANG PEMERINTAHANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI

KEDUDUKANDALAM TPK

KETERANGAN

Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes KoordinatorPTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

KasiPemerintahan

Ketua

TokohMasyarakat

Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

2. BIDANG PEMBANGUNANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI

KEDUDUKANDALAM TPK

KETERANGAN

Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes KoordinatorPTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

KasiPembangunan

Ketua

Tokoh Masy Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI

KEDUDUKANDALAM TPK

KETERANGAN

Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes KoordinatorPTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

KasiKemasyarakatan

Ketua

TokohMasyarakat

Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKATNO NAMA JABATAN/UNSURDARI

KEDUDUKANDALAM TPK

KETERANGAN

Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes KoordinatorPTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

KasiPembangunan

Ketua

TokohMasyarakat

Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untukdigunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,...................................................KEPALA DESA

(Nama Jelas)

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN

SUMEKAR

KEPUTUSAN KEPALA DESA..NOMOR: 188/ /KEP//20.

TENTANGTIM PELAKSANA KEGIATAN

ALOKASI DANA DESA KABUPATEN SUMENEPKEPALA DESA................

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran dalam Pelaksanaan danPemanfaatan Alokasi Dana Desa Tahun 20.. agar terwujuddengan efektif, berdayaguna dan berhasilguna, perlu adanya TimPelakasana Kegiatan Alokasi Dana Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf a, perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi DanaDesa Kabupaten Sumenep yang dituangkan dalam suatuKeputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 t entang Desa;2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang

Pedoman Teknis Peraturan di Desa;4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan Keuangan Desa ;5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang

Pedoman Pembangunan Desa;6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan

Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 TentangPedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan KeputusanMusyawarah Desa ;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006Tentang Organisasi Pemerintah Desa;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006Tentang Sumber Pendapatan Desa;

9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor .. Tahun 2015 tentangPedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :Kesatu : Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi Dana Desa Kabupaten

Sumenep dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantumdalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan denganKeputusan ini.

Kedua : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana diktum KESATU mempunyaitugas :a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung

jawabnya;b. melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga

Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa;

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............

KEPALA DESA...........................................................Alamat..........................................Telp/Fax..............

Email :...........................Website:...................................

c. melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas bebananggaran belanja kegiatan;

d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;e. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala

Desa; danf. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran

pelaksanaan kegiatan.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas, Tim sebagaimana Diktum Kedua,diberikan honorarium sesuai ketentuan yang berlaku.

Keempat : Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dibebankan pada Alokasi DanaDesa.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : pada tanggal : .

KEPALA DESA..

(Nama Jelas Tanpa Gelar)

III. Format Penjabaran program kegiatan yang didanai Alokasi Dana Desa (ADD)

PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESADESA :KECAMATAN :TAHUN :BIDANG : PEMERINTAHANJUMLAH DANA : Rp.

NO. URAIAN DANA RENCANA PENGGUNAAN KET.TAHAP I TAHAP II TAHAP III1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

KEPALA DESA KETUA TIM .

PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESADESA :KECAMATAN :TAHUN :BIDANG :PEMBERDAYAAN MASYARAKATJUMLAH DANA : Rp.

NO. URAIAN DANA RENCANA PENGGUNAAN KET.TAHAP I TAHAP II TAHAP III1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

KEPALA DESA KETUA TIM BIDANG PEMBERDAYAAN

Catatan :Untuk uraian kegiatan baik bidang pemerintahan maupun bidang pemberdayaanmasyarakat agar diperinci.

CONTOH RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)BIDANG : PEMERINTAHAN

KEGIATAN : ...............................................DESA :KECAMATAN :TAHAP/TAHUN :JUMLAH :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGASATUANJUMLAHBIAYA

123

JUMLAH

Disetujui/mengesahkanKepala Desa

DiverifikasiSekretaris Desa

..........................

................., tanggal.

Pelaksana Kegiatan

.

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)KEGIATAN : BIDANG PEMBERDAYAAN

DESA :KECAMATAN :TAHAP/TAHUN :JUMLAH :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGASATUANJUMLAHBIAYA

123

JUMLAH

Disetujui/mengesahkanKepala Desa

DiverifikasiSekretaris Desa

..........................

................., tanggal.

Pelaksana Kegiatan

.

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK

SUMEKAR

KEPUTUSAN KEPALA DESA..NOMOR: 188/ /KEP//20.

TENTANGPENUNJUKAN BANK ............ (PEMERINTAH) SEBAGAI BANK PENYIMPAN

SERTA PENCAIRAN DANA ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN..KEPALA DESA..

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung dan menunjang pelaksanaan AlokasiDana Desa Tahun. dan serta kelancaran dan kemudahanpelaksanaan penyimpanan dan pencairan dana Alokasi DanaDesa (ADD) tahun.. maka perlu menunjuk Bank.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf a, perlu menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai BankPenyimpan serta pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ...yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014tentang Desa ;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014tentang Pedoman Pembangunan Desa ;

6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, DanTransmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 TentangPedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan KeputusanMusyawarah Desa ;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006Tentang Organisasi Pemerintah Desa;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006Tentang Sumber Pendapatan Desa;

9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor .. Tahun 2015 tentangPedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa .

MEMUTUSKAN

Menetapkan :Kesatu : Menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai Bank Penyimpan serta

Pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ....Kedua : Penunjukan Bank ............ (Pemerintah) sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kesatu adalah untuk kelancaran dalam pelaksanaandan pencairan dana Alokasi Dana Desa (ADD) Desa.Kecamatan.. Tahun Anggaran .

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............

KEPALA DESA.....................................Alamat................................Telp/Fax....................

Email :...............................Website:.......................................

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.Ditetapkan di : pada tanggal : .

KEPALA DESA..

(Nama Jelas Tanpa Gelar)

CONTOH KWITANSI PENERIMAAN ALOKASI DANA DESA (ADD)

Sudah terima dari : BUPATI SUMENEP cq Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep selaku PPKD

Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)

Buat Pembayaran, Dana bantuan Keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) tahap.....Tahun.......... untuk Desa ............... Kecamatan...................................................................

Terbilang Rp.

Keterangan :- Dibuat rangkap 4 (empat) lembar ke satu bermaterai Rp.6.000,-

Format Kwitansi Lainnya :

a. Kwitansi yang dibuat oleh Bendahara DesaContoh :

Sudah terima dari : Bendahara desa .............. ( Selaku Bendahara TPK Desa)Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)Buat Pembayaran, .................................................................................................... ....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ......................

Yang MenerimaTerbilang Rp.

MengetahuiKepala Desa

DisetujuiKetua TPK Bidang . .

DisetujuiKetua Tim

Pengelola Kegiatan

Lunas di BayarTgl........................Bendahara Desa

Kwitansi Nomor.

Sumenep..20Yang menerima

Bendahara DesaMaterai 6000

MengetahuiCAMAT ...............

Setuju dibayar,BENDAHARA PENGELUARAN

PPKD

..............................

Kwitansi Nomor.

CONTOH TANDA TERIMANOMOR BKU : ................

TANDA TERIMA HONORARIUMTIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

BIDANG : .................................KEGIATAN : ..............................

NO NAMA KEDUDUKANDALAM TPKJUMLAHHONOR(Rp)

PPh (Rp)JUMLAHYANG

DITERIMA(Rp)

TANDATANGAN

1 2 3 4 5 6 (4-5) 7

JUMLAH

MENGETAHUI,KEPALA DESA

----------------------------

Ketua TPK

------------------------------

Sumenep, .........................Lunas dibayar

Bendahara desa,

---------------------------

CONTOH TANDA TERIMA ONGKOS KERJANOMOR BKU : ................

TANDA TERIMA ONGKOS KERJA

BIDANG : .................................KEGIATAN : ..............................

NO NAMAKEDUDUKAN

DALAMPEKERJAAN

JUMLAH HOK(HARI/ORANG

/KERJA)JUMLAH

ONGKOS (Rp)JUMLAHYANG

DITERIMA(Rp)

TANDATANGAN

1 2 3 4 5 6 (4X5) 7

JUMLAH

MENGETAHUI,KEPALA DESA

----------------------------

Ketua TPK

------------------------------

Sumenep, .........................Lunas dibayar

Bendahara desa,

---------------------------

SUMEKAR

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : XXXXJabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATANAlamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

Dalam rangka program Alokasi Dana Desa sebesar Rp........................... dengan inimenyatakan :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima,

serta akan dipergunakan sesuai dengan usulun secara bersih, transparan danprofesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kamibersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan / ataudilaporkan secara pidana.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermateraicukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ...........................Yang Menyatakan

Kepala Desa ........................

..

MATERAI6000

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............

KEPALA DESA...............................................Alamat............................Telp/Fax.....................

Email :..........................Website:..................................

SUMEKAR

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : XXXXJabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATANAlamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

dengan ini kami menyatakan bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) yang kami terimasebesar Rp. ................, telah digunakan sesuai peruntukannya sebagaimanausulan, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermateraicukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............

KEPALA DESA...................................Alamat.................................Telp/Fax...............Email :........................Website:........................

MATERAI6000

Sumenep, ........................Yang Menyatakan

Kepala Desa ........................

..

IV Format Pelaporan kegiatan :LAPORAN BERKALA ALOKASI DANA DESA

KEGIATAN : BIDANG ............................DESA :KECAMATAN :BULAN :TAHAP :TAHUN :

NO. URAIANREALISASI

KET.ANGGARAN(Rp)

BELANJA(Rp)

SISA(Rp.)

1 2 3 4 5 6

Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detailpelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untukkelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi danamaupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.

MENGETAHUIKEPALA DESA

.........................................................................KETUA TIM BIDANG ............................

LAPORAN AKHIR ALOKASI DANA DESAKEGIATAN : BIDANG .............................................

DESA :KECAMATAN :TAHAP :TAHUN :

NO. JENISKEGIATANDANA(Rp.)

PERMASALAHANYANG DIHADAPI

PEMECAHANMASALAH PENCAPAIAN

PARTISIPASIMASY/ DANASWADAYA (Rp)

KET.

1 2 3 4 5 6 7 8

Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detailpelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untukkelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi danamaupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.

MENGETAHUIKEPALA DESA

.............................................................................................KETUA TIM BIDANG ...................................

CONTOH PRASASTI/PAPAN INFORMASI PROYEK :

BUPATI SUMENEP

Dr. KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si

ALOKASI DANA DESA (ADD)_________________________________________

DESA : KECAMATAN: KABUPATEN : SUMENEP

KEGIATAN : ..VOLUME : P = L = T = ...........LOKASI : Jl. RT/RW DSN ....SUMBER DANA : ADD = Rp. ..

SWADAYA = Rp. .......JUMLAH = Rp. .......

PELAKSANA : TIM PELAKSANA BIDANG WAKTU PELAKSANAAN : . 20.. s/d ..... 20....