Lampiran 1.a. Tugas Belajar

ANALISIS RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

1. Latar BelakangLatar belakang ini menguraikan berbagai hal yang mendorong dilaksanakannya kegiatan identifikasi kebutuhan pemberian tugas belajar secara rasional.

2. TujuanUraikan tujuan rencana kebutuhan pemberian tugas belajar.

3. Dasar Pemberian Tugas BelajarUraikan dasar pemberian tugas belajar yang mengharuskan pegawai memerlukan peningkatan kualifikasi akademik ke jenjang yang lebih tinggi.

4. Langkah-langkah AnalisisUraikan kesenjangan kualitas sumber daya manusia pada unit kerja saat ini, berdasarkan analisis beban kerja dan pengembangan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai

5. BiayaUraikan sumber pembiayaan

6. Jadwal pelaksanaanUraikan waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas belajar

Kepala SKPD,

(tanda tangan)

(Nama lengkap)(NIP……………)

Tembusan :1. ....

Lampiran I.b. Tugas Belajar

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGANNOMOR .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .......................................................NIP : .......................................................Pangkat, golongan ruang : .......................................................Jabatan : .......................................................Unit Kerja : .......................................................

dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu ......................... yang diikuti oleh Sdr....... NIP………..... mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, ............................... 2013( Kepala SKPD )

(tanda tangan)

(Nama lengkap)(NIP………………….)

Lampiran 1.c. Tugas Belajar

PERJANJIAN TUGAS BELAJARNOMOR : …………………..

Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan ………. tahun …….., bertempat di ………….., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………NIP : …………Pangkat, golongan ruang : …………Jabatan : …………Unit Kerja : …………Alamat : …………yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………NIP : …………Tempat, tanggal lahir : …………Pangkat, golongan ruang : ………… Jabatan : …………Kualifikasi akademik : …………Unit kerja : …………Alamat tempat tinggal : …………yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 tentang Pemberian Tugas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat dan menyetujui isi perjanjian tugas belajar dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1(1) PIHAK PERTAMA memberikan izin PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas

belajar.(2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas belajar sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1).

Pasal 2PIHAK KEDUA, mengikuti pendidikan ………… jurusan/bidang ilmu ………… fakultas ………….. pada Universitas ………. mulai bulan ………. tahun ……. sampai dengan bulan …….. tahun ……...

Pasal 3a. PIHAK PERTAMA berhak atas pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal;b. PIHAK KEDUA berhak atas :

b. kenaikan pangkat;c. kenaikan gaji berkala;d. daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3);e. masa kerja.

Pasal 4(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. mengusulkan kenaikan pangkat sesuai peraturan yang berlaku;b. mengusulkan kenaikan gaji berkala;c. memberikan DP3;

d. memonitor pelaksanan tugas belajar.(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk;

b. melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;c. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada

pimpinan unit kerja;d. kembali ke unit kerja asal pada kesempatan pertama setelah berakhirnya

masa tugas belajar;e. melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja 1 (satu) minggu setelah

yang bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas belajar;

f. menyerahkan Fotocopy ijazah yang diperoleh kepada PIHAK PERTAMA;g. melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal dua kali masa tugas belajar;

Pasal 5PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermeterai cukup dimana lembar pertama dan lembar kedua dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi kepegawaian.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA.(Kepala SKPD) ( Yang diusulkan Tugas Belajar )

……………………. …………………..NIP. …………………. NIP. ……………………

Lampiran 1.d. Tugas Belajar

KOP SURAT UNIT KERJA

Nomor : ................Lampiran : ................Hal : Usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ..................

Materai

Yth. Bupati Rejang Lebongu.p. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kab. Rejang Lebongdi – Curup

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... tenaga ................pada ..............yang akan mengikuti program studi ............. jurusan/bidang ilmu ............... fakultas ........... pada............ mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan........... tahun........Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai berikut.

1. Surat Permohonan Tugas Belajar dari ybs2. Surat Izin / Rekomendasi secara tertulis dari pejabat yang berwenang3. Surat Pernyataan bahwa Bidang Ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan

pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi dan sesuai dengan analisis beban kerja dan perencanaan SDM instansi masing-masing;

4. Surat Keterangan bahwa Program Studi yang akan diikuti telah mendapatkan persetujuan / akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang;

5. Surat Pengunduran diri bermaterai bagi PNS yang menduduki jabatan struktural;

6. Surat Pembebasan sementara dari jabatan fungsional bagi PNS yang menduduki jabatan struktural;

7. DP3 tahun terakhir, Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 1 ( satu ) tahun terakhir paling kurang bernilai baik;

8. Surat Penyetaan Tidak sedang :- menjalani cuti di luar tanggungan negara;- melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya;- menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;- mengajukan keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK)

atau upaya hukum (gugatan) ke pengadilan terkait dengan penjatuhan hukuman disiplin;

- dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;

- menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;- dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun

pelanggaran;- melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar; dan- melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan yang

dinyatakan secara tertulis;9. Surat Pernyataan tidak pernah:

- gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya; dan- dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

10.Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi kecuali terdapat formasi

11.Fotocopy SK CPNS12.Fotocopy SK PNS13.Fotocopy SK Pangkat terakhir14.Fotocopy Ijazah Terakhir 15.Daftar Riwayat Hidup16.Daftar Riwayat Pekerjaan17.Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah18.Surat Keterangan Lulus Seleksi dari Universitas19.Surat Keterangan Kuliah dan mulai perkuliahan dari Universitas20.Surat Izin Test21.Perjanjian Tugas Belajar

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. (Kepala SKPD)

(tanda tangan)(Nama lengkap)NIP……………………

Lampiran 1.e. Tugas BelajarKOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASINOMOR .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..........................................................................NIP : ..........................................................................Pangkat, golongan ruang : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :Nama : ..........................................................................NIP : ..........................................................................Tempat, tanggal lahir : ........................ .................................................Pangkat, golongan ruang : ..........................................................................Jabatan : ..........................................................................Kualifikasi akademik : ..........................................................................Unit Kerja : ..........................................................................Alamat tempat tinggal : ..........................................................................

menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program studi .................. jurusan/bidang ilmu ............... fakultas............. pada universitas……. Akreditasi……… Nomor………. mulai bulan........... tahun............ sampai dengan bulan............ tahun........, sesuai rencana kebutuhan organisasi.Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, ……………….2013

(Kepala SKPD)

(tanda tangan)

(Nama lengkap)NIP……………………

Lampiran 1.f. Tugas Belajar

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAANNOMOR .............................

Yang bertanda tangan di bahwah ini :Nama : .........................................................................NIP : .........................................................................Pangkat, golongan ruang : .........................................................................Jabatan : .........................................................................Unit Kerja : .........................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr :Nama : .........................................................................NIP : .........................................................................Pangkat, golongan ruang : .........................................................................Jabatan : .........................................................................Unit Kerja : .........................................................................

a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK);b. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;f. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;g. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;h. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara.Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup,………….2013

(Kepala SKPD)

(tanda tangan)

(Nama lengkap)NIP……………………

Materai