Lampiran Surat No: UM.02.06-DC/348.1 Tanggal: 21 Agustus 2015 Daftar Undangan Acara “Sosialisasi Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas-III) TA 2016-2019” Kepada Yth.: A. Peserta Pusat

1. Direktur Keterpaduan Infrastruktur Permukiman, Ditjen. Cipta Karya

2. KaSubdit Data dan Informasi, Dit. Keterpaduan Infrastruktur Permukiman, Ditjen. Cipta Karya

3. KaSubdit. Kerjasama Luar Negeri, Dit. Keterpaduan Infrastruktur Permukiman, Ditjen. Cipta Karya

4. KaSubdit Perencanaan Teknis, Dit. PSPAM, Ditjen. Cipta Karya

5. Ketua CPMU Pamsimas, Ditjen. Cipta Karya

6. Wakil Ketua CPMU Pamsimas Ditjen. Cipta Karya

7. Wakil Ketua CPMU Pamsimas Ditjen. PP dan PL

8. Wakil Ketua CPMU Pamsimas Ditjen. Bina Pemdes

9. Wakil Ketua CPMU Pamsimas Ditjen. Bina Bangda

10. Wakil Ketua CPMU Pamsimas Ditjen. PPMD

11. Koordinator Bidang Infrastruktur CPMU Pamsimas

12. Koordinator Bidang Kesehatan CPMU Pamsimas

13. Koordinator Bidang Pengembangan Kelembagaan CPMU Pamsimas

14. Koordinator Bidang Pengembangan Pemerintah Desa CPMU Pamsimas

15. Koordinator Bidang Pemberdayaan Masyarakat CPMU Pamsimas

16. CPIU Ditjen. Cipta Karya

17. CPIU Ditjen. PP dan PL

18. CPIU Ditjen. Bina Pemdes

19. CPIU Ditjen. Bina Bangda

20. CPIU Ditjen. PPMD

21. Ketua CMPU Hibah Air Minum

22. Task Team Leader Pamsimas – Bank Dunia

23. CMAC Pamsimas

24. Konsultan Advisory Pamsimas

B. Peserta Provinsi

I. Provinsi Pelaksana Program Pamsimas II

a. Ketua PPMU Program Pamsimas;

b. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi, dari provinsi di bawah ini:

1. Aceh

2. Sumatera Utara

3. Sumatera Barat

4. Riau

5. Kepulauan Riau

6. Jambi

7. Bengkulu

8. Sumatera Selatan

9. Kepulauan Bangka Belitung

10. Lampung

11. Banten

12. Jawa Barat

13. Jawa Tengah

14. Daerah Istimewa Yogyakarta

15. Jawa Timur

16. Bali

17. Nusa Tenggara Barat

18. Nusa Tenggara Timur

19. Kalimantan Barat

20. Kalimantan Selatan

21. Kalimantan Tengah

22. Kalimantan Timur

23. Gorontalo

24. Sulawesi Selatan

25. Sulawesi Tenggara

26. Sulawesi Tengah

27. Sulawesi Utara

28. Sulawesi Barat

29. Maluku

30. Maluku Utara

31. Papua

32. Papua Barat

II. Provinsi non-Pelaksana Program Pamsimas II

a. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Utara

b. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi Kalimantan Utara

C. Peserta Kabupaten

Bupati di Kabupaten di bawah ini:

1. Aceh

1 Kabupaten Aceh Barat

2 Kabupaten Aceh Barat Daya

3 Kabupaten Aceh Jaya

4 Kabupaten Aceh Selatan

5 Kabupaten Aceh Singkil

6 Kabupaten Aceh Tamiang

7 Kabupaten Aceh Tengah

8 Kabupaten Aceh Tenggara

9 Kabupaten Aceh Timur

10 Kabupaten Aceh Utara

11 Kabupaten Bener Meriah

12 Kabupaten Gayo Lues

13 Kabupaten Nagan Raya

14 Kabupaten Pidie Jaya

15 Kabupaten Simeulue

2. Sumatera Utara

1 Kabupaten Asahan

2 Kabupaten Deli Serdang

3 Kabupaten Humbang Hasundutan

4 Kabupaten Karo

5 Kabupaten Labuhanbatu

6 Kabupaten Labuhanbatu Selatan

7 Kabupaten Labuhanbatu Utara

8 Kabupaten Langkat

9 Kabupaten Mandailing Natal

10 Kabupaten Nias

11 Kabupaten Nias Barat

12 Kabupaten Nias Selatan

13 Kabupaten Nias Utara

14 Kabupaten Padang Lawas

15 Kabupaten Samosir

16 Kabupaten Serdang Bedagai

17 Kabupaten Simalungun

18 Kabupaten Tapanuli Selatan

19 Kabupaten Tapanuli Tengah

20 Kabupaten Tapanuli Utara

21 Kabupaten Toba Samosir

3. Riau

1 Kabupaten Rokan Hilir

4. Kepulauan Riau

1 Kabupaten Bintan

2 Kabupaten Kepulauan Anambas

3 Kabupaten Lingga

5. Jambi

1 Kabupaten Batanghari

2 Kabupaten Muaro Jambi

3 Kabupaten Tanjung Jabung Barat

4 Kabupaten Tanjung Jabung Timur

5 Kabupaten Tebo

6. Bengkulu

1 Kabupaten Bengkulu Tengah

2 Kabupaten Bengkulu Utara

3 Kabupaten Lebong

4 Kabupaten Mukomuko

5 Kabupaten Seluma

7. Sumatera Selatan

1 Kabupaten Banyuasin

2 Kabupaten Musi Rawas Utara

3 Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir

8. Kepulauan Bangka Belitung

1 Kabupaten Bangka Barat

2 Kabupaten Bangka Selatan

3 Kabupaten Belitung

4 Kabupaten Belitung Timur

9. Lampung

1 Kabupaten Lampung Tengah

2 Kabupaten Lampung Utara

3 Kabupaten Lampung Barat

4 Kabupaten Lampung Timur

5 Kabupaten Mesuji

6 Kabupaten Pesawaran

7 Kabupaten Pesisir Barat

8 Kabupaten Pringsewu

9 Kabupaten Tulang Bawang

10 Kabupaten Tulang Bawang Barat

11 Kabupaten Way Kanan

10. Banten

1 Kabupaten Tangerang

11. Jawa Barat

1 Kabupaten Bogor

2 Kabupaten Cianjur

3 Kabupaten Indramayu

4 Kabupaten Karawang

5 Kabupaten Majalengka

6 Kabupaten Pangandaran

7 Kabupaten Ciamis

12. Daerah Istimewa Yogyakarta

1 Kabupaten Gunungkidul

2 Kabupaten Sleman

13. Jawa Timur

1 Kabupaten Banyuwangi

2 Kabupaten Blitar

3 Kabupaten Bojonegoro

4 Kabupaten Jember

5 Kabupaten Jombang

6 Kabupaten Madiun

7 Kabupaten Pamekasan

8 Kabupaten Ponorogo

9 Kabupaten Tulungagung

14.Bali

1 Kabupaten Badung

2 Kabupaten Bangli

3 Kabupaten Buleleng

4 Kabupaten Gianyar

5 Kabupaten Jembrana

6 Kabupaten Karangasem

7 Kabupaten Klungkung

15. Nusa Tenggara Barat

1 Kabupaten Lombok Barat

2 Kabupaten Sumbawa Barat

16. Nusa Tenggara Timur

1 Kabupaten Malaka

2 Kabupaten Ngada

17. Kalimantan Barat

1 Kabupaten Kapuas Hulu

18. Kalimantan Selatan

1 Kabupaten Hulu Sungai Tengah

19. Kalimantan Tengah

1 Kabupaten Barito Selatan

2 Kabupaten Barito Timur

3 Kabupaten Barito Utara

4 Kabupaten Gunung Mas

5 Kabupaten Katingan

6 Kabupaten Kotawaringin Timur

7 Kabupaten Lamandau

8 Kabupaten Murung Raya

9 Kabupaten Pulang Pisau

10 Kabupaten Sukamara

20. Kalimantan Timur

1 Kabupaten Berau

2 Kabupaten Kutai Kartanegara

3 Kabupaten Kutai Timur

4 Kabupaten Mahakam Ulu

5 Kabupaten Paser

6 Kabupaten Penajam Paser Utara

21. Kalimantan Utara

1 Kabupaten Bulungan

2 Kabupaten Malinau

3 Kabupaten Nunukan

4 Kabupaten Tana Tidung

22. Sulawesi Selatan

1 Kabupaten Enrekang

2 Kabupaten Sinjai

3 Kabupaten Soppeng

4 Kabupaten Takalar

23. Sulawesi Tenggara

1 Kabupaten Buton

2 Kabupaten Kolaka Timur

3 Kabupaten Kolaka Utara

4 Kabupaten Konawe

5 Kabupaten Konawe Kepulauan

6 Kabupaten Konawe Selatan

7 Kabupaten Konawe Utara

8 Kabupaten Muna

24. Sulawesi Tengah

1 Kabupaten Banggai Laut

2 Kabupaten Morowali Utara

25. Sulawesi Utara

1 Kabupaten Bolaang Mongondow

2 Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

3 Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

4 Kabupaten Bolaang Mongondow Utara

5 Kabupaten Kepulauan Sangihe

6 Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro

7 Kabupaten Kepulauan Talaud

8 Kabupaten Minahasa

9 Kabupaten Minahasa Tenggara

26. Sulawesi Barat

1 Kabupaten Mamasa

2 Kabupaten Mamuju Tengah

27. Maluku

1 Kabupaten Kepulauan Aru

2 Kabupaten Maluku Tenggara Barat

3 Kabupaten Seram Bagian Barat

4 Kabupaten Seram Bagian Timur

28. Maluku Utara

1 Kabupaten Halmahera Tengah

2 Kabupaten Halmahera Utara

3 Kabupaten Kepulauan Sula

4 Kabupaten Halmahera Timur

5 Kabupaten Pulau Morotai

6 Kabupaten Pulau Taliabu

29. Papua

1 Kabupaten Biak Numfor

2 Kabupaten Boven Digoel

3 Kabupaten Deiyai

4 Kabupaten Dogiyai

5 Kabupaten Intan Jaya

6 Kabupaten Jayapura

7 Kabupaten Jayawijaya

8 Kabupaten Keerom

9 Kabupaten Kepulauan Yapen

10 Kabupaten Lanny Jaya

11 Kabupaten Mamberamo Raya

12 Kabupaten Mamberamo Tengah

13 Kabupaten Mappi

14 Kabupaten Mimika

15 Kabupaten Nabire

16 Kabupaten Nduga

17 Kabupaten Paniai

18 Kabupaten Pegunungan Bintang

19 Kabupaten Puncak

20 Kabupaten Puncak Jaya

21 Kabupaten Sarmi

22 Kabupaten Supiori

23 Kabupaten Tolikara

24 Kabupaten Waropen

25 Kabupaten Yahukimo

26 Kabupaten Yalimo

30. Papua Barat

1 Kabupaten Fakfak

2 Kabupaten Kaimana

3 Kabupaten Manokwari Selatan

4 Kabupaten Pegunungan Arfak

5 Kabupaten Raja Ampat

6 Kabupaten Sorong

7 Kabupaten Tambrauw

8 Kabupaten Teluk Bintuni

9 Kabupaten Teluk Wondama

D. Peserta ROMS Pamsimas

1. Project Manager ROMS Pamsimas 1-7

2. Provincial Coordinator di Wilayah ROMS Pamsimas 1-7

Catatan:

1. Acara akan dibuka secara resmi oleh Direktur Jenderal Cipta Karya pada hari Selasa, tanggal 1

September 2015 pukul 09.00 WITA.

2. Pengaturan untuk peserta Sosialisasi Program Pamsimas III adalah sebagai berikut:

a. Peserta Pusat dan Provinsi:

- Registrasi dan check in dilaksanakan hari Senin, 31 September 2015, dimulai pukul 14.00 WITA

dan pada saat registrasi diwajibkan untuk menyerahkan:

a. Surat Tugas dari instansi pengutus dan berkas SPPD.

b. Bukti transportasi (tiket kedatangan darat, laut, udara) dan boarding pass.

c. Tiket pulang (diharapkan sudah disiapkan sebelumnya oleh peserta).

- Biaya transportasi darat yang ditanggung oleh panitia adalah dari ibukota provinsi menuju

tempat pertemuan, sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku.

- Biaya transportasi udara (kelas ekonomi harga terendah) dan/atau laut menuju tempat

pertemuan ditanggung oleh panitia, sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku.

- Panitia menyediakan uang saku dan akomodasi selama acara berlangsung.

- Panitia hanya akan mengganti biaya transportasi dan menyediakan akomodasi untuk 1 (satu)

orang sesuai undangan dari masing-masing instansi.

- Kamar hotel hanya diperuntukkan bagi peserta, setiap kamar diisi 2 (dua) orang (sharing room).

- Panitia tidak menanggung biaya tambahan yang digunakan peserta untuk snack-bar, laundry,

interlokal dan fasilitas lainnya di luar biaya kamar hotel.

- Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

- Check out hotel sesuai dengan ketentuan Panitia, yaitu pada hari Rabu, 2 September 2015 pukul

12.00 WITA.

b. Peserta Kabupaten:

- Peserta diharapkan dapat hadir pada acara pembukaan sampai dengan penutupan pada hari

Selasa, tanggal 1 September 2015.

- Bilamana Bupati tidak dapat menghadiri pertemuan ini agar dapat mewakilkan dengan pejabat

yang dapat merepresentasikan pemerintah kabupaten dalam memutuskan minat mengikuti

program Pamsimas III.

- Biaya transportasi darat/laut/udara untuk mengikuti pertemuan ini ditanggung oleh masing-

masing instansi pengutus.

- Uang saku untuk mengikuti pertemuan ini disediakan oleh masing-masing instansi pengutus

- Panitia menyediakan akomodasi selama acara berlangsung untuk 1 (satu) orang sesuai

undangan.

- Panitia tidak menanggung biaya tambahan yang digunakan peserta untuk snack-bar, laundry,

interlokal dan fasilitas lainnya di luar biaya kamar hotel.

- Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

- Check out hotel sesuai dengan ketentuan Panitia, yaitu pada hari Rabu, 2 September 2015 pukul

12.00 WITA.

c. Peserta ROMS:

- Registrasi dan check in dilaksanakan hari Senin tanggal 31 Agustus 2015, dimulai pukul 14.00

WITA; dan pada saat registrasi diwajibkan untuk menyerahkan:

Surat Tugas

Bukti transportasi (tiket kedatangan darat, laut, udara) dan boarding pass

Tiket pulang (diharapkan sudah disiapkan sebelumnya oleh peserta)

- Biaya transportasi darat yang ditanggung oleh panitia adalah dari ibukota provinsi menuju

tempat pertemuan, sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku.

- Biaya transportasi udara (kelas ekonomi harga terendah) dan/atau laut menuju tempat

pertemuan ditanggung oleh panitia, sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku.

- Panitia menyediakan akomodasi selama acara berlangsung.

- Uang saku untuk mengikuti pertemuan ini disediakan oleh masing-masing ROMS.

- Kamar hotel hanya diperuntukkan bagi peserta, setiap kamar diisi 2 orang (sharing room).

- Panitia tidak menanggung biaya tambahan yang digunakan peserta untuk snack-bar, laundry,

interlokal, dan fasilitas lainnya diluar biaya kamar hotel.

- Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

- Check out hotel sesuai dengan ketentuan Panitia, yaitu pada hari Rabu tanggal 2 September

2015 pukul 12.00 WITA.

LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA UNTUK ACARA SOSIALISASI

PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (PAMSIMAS-III) TA 2016-2019

31 AGUSTUS – 2 SEPTEMBER 2015

NAMA : ................................................................................. JABATAN : …………………………………………………… INSTANSI : …………………………………………………… ALAMAT : .................................................................................

................................................................................... ...................................................................................

TELEPON/HP : ................................................................................. EMAIL : ................................................................................. DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III, YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 31 AGUSTUS – 2 SEPTEMBER 2015.

..............................., ..................... 2015 TTD

...................................................... *: coret yang tidak perlu

Mohon dapat di fax ke: 021-5742254 atau email: pamsimas_jkt@yahoo.co.id