BAB IIRESUME KEPERAWATAN

PENGKAJIANHari/ Tanggal: Senin, 24 Juni 2013

Waktu: 07.35 WIBTempat: Ruang Bugenvile 3 RSUP Dr. SardjitoOleh: Ana AuliaMetode Pengkajian: Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi dokumentasiSumber Data: Pasien, keluarga Pasien, Buku Status pasien, Tim Kesehatan lain

Data DasarIdentitas Pasien

Nama: Nn. AUmur: 31 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: KatholikSuku/Bangsa: Jawa / IndonesiaPekerjaan: Karyawan swastaPendidikan: Diploma 3 (D3) PerhotelanAlamat: Jl. Tongkol no.47 Ngaglik, Sleman, YogyakartaStatus perkawinan: Belum KawinDiagnosa Medik: Community Acquired Pneumoni (CAP) dengan Ca TulangNomer Rekem Medis: 01.32.53.43Tanggal Masuk: 21 Juni 2013

Penanggung Jawab

Nama: Tn. TUmur: 50 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: KatholikPekerjaan: BuruhAlamat : Jl. Tongkol no 47 Ngaglik, Sleman, YogyakartaHubungan dengan pasien: Orang Tua / AyahFaktor Presipitasi:

AsmaFaktor Predisposisi:

Lingkungan

RIWAYAT KESEHATANAlasan masuk rumah sakitPasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat kesehatan pasienKeluhan utama

Pada saat pengkajian tanggal 24 juni 2013, Nn.A umur 31 tahun pada jam 07.35 WIB didapatkan data sebagai berikut;Pasien mengatakan :Nyeri pada dada bagian kanan dan kiri (bagian depan), nyeri dirasakan seperti ditusuk-tususk, nyeri hilang timbul terutama saat batuk, nyeri skala 3 diukur dengan skala 0-10Kepala pusing, terasa cekot-cekotSesak nafas bila beraktivitas maupun tidak beraktivitasBatuk berdahak namun tidak bisa keluaTidur terganggu dan sering terbangun saat malam hari karena sesak nafasTidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi dari porsi yang disediakan Rumah sakitUntuk Buang air besar / kecil dibantu keluarga ataupun perawatUntuk mandi dibantu dengan keluarga ataupun perawat

Riwayat penyakit sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk berdahak namun dahak tidak bisa keluar.8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kaki dan tangan sering kesemutan dan terasa berat saat digerakkan.7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam, batuk berdahak tapi tidak bias keluar.Pada hari masuk rumah sakit keluhan sesak nafas dan batuk memberat dan dibawa ke IGD RSUP Dr. Sardjito dan diharuskan untuk Rawat Inap.

Riwayat penyakit dahulu

Pada bulan September 2010 pasien diamputasi pada kaki kanan dari bagian patella dari arah proksimal ke distal karena terkena kanker tulang dioperasi di RSUP Dr. Sardjito.Pasien mempunyai sakit asma sejak kecil.

Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan nenek buyutnya meninggal karena sakit asma dan juga pamannya mengidap penyakit asma.

xGenogram

XX

XX

Nn. A

Keterangan:: Laki-lakiX: PerempuanX: Meninggal: Pasien: garis Perkawinan: Garis keurunan: Tinggal satu rumah

Pola Kebiasaan PasienAspek fisiologi-BiologisPola Nutrisi

Sebelum sakit

Intake makanan :

Klien makan 3-4 kali sehari dengan makanan pokok nasi, lauk pauk disertai sayur berganti - ganti, habis dalam 1 porsi yaitu 5 6 sendok klien menyukai semua jenis makanan dan mempunyai pantangan makan telur karena bisa membuat jerawat muncul.Intake minuman :

Dalam sehari pasien minum berupa air putih 6 8 gelas gelas belimbing (1600-2000 ml) dan teh manis 1 gelas cangkir (200 ml).Selama di RS

Intake makanan :

Pasien mendapat program diit Tinggi kalori tinggi protein (TKTP) di rumah sakit. Pasien makan pagi, siang, dan malam dari Rumah Sakit , habis dalam porsi.Intake cairan

Pasien minum berupa air putih 2 gelas Tupperware 470ml (940 ml)/hari.

Pola eliminasiSebelum sakitBuang air kecil

Pasien BAK 3 - 6 kali sehari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan dalam berkemih.Buang air besar

Pasien biasa buang air besar 2 hari sekali secara teratur, konsistensi lunak berbentuk, warna kuning kecoklatan, bau khas. Pasien tidak pernah menggunakan obat untuk memperlancar buang air besar.Selama sakit

Buang air kecil

Selama pasien dirawat di rumah sakit sejak tanggal 21 juni 2013 pasien BAK spontan 4-6 kali sehari warna kuning jernih bau khas.Buang air besar

Selama pasien dirawat di rumah sakit sejak tanggal 21 Juni 2013 pasien baru buang air besar 1 kali pda tanggal 23 juni 2013, dengan konsistensi lembek/lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas feces, menggunakan pispot di atas tempat tidur.

Pola kebersihan diri Sebelum masuk RSPasien mandi 2 kali sehari setiap pagi dan sore di kamar mandi dengan menggunakan sabun mandi, pasien mencuci rambut 3 kali 1 minggu, menggosok gigi dengan pasta gigi sebelum mandi. Kuku pasien dipotong setiap kali terlihat panjang.Selama di RS

Pasien mandi 2 kali sehari setiap pagi dibantu keluarga/kerabat dengan menggunakan sabun mandi dan menggosok gigi dengan pasta gigi saat mandi, Pasien mandi di atas tempat tidur.Aktifitas istirahatSebelum masuk RSPasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tidur malam pukul 22.00 WIB bangun pukul 05.00 WIB kadang jam 06.00 WIB, tidak ada gangguan dalam tidur. Pasien jarang tidur siang.Selama di RSPasien mengatakan selama di rumah sakit tidur pukul 24.00 WIB terkadang bangun dan tidak bisa tidur lagi. Pasien tidur siang 2-3 jam. Pemenuhan kebutuhannya dibantu keluarga/kerabat.

Aspek Mental Intelektual Sosial Spiritual EmosionalKonsep diri

Harga diri

Pasien mengatakan menerima kenyataan yang terjadi dan tidak merasa minder.Identitas diri

Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang perempuan. Dan sebagai seorang anak yang harus berbakti kepada orantuanya. Pasien mempunyai 2 orang tua dan 1 orang adik laki-lakiPeran diri

Pasien adalah seorang perempuan mandiri yang berkerja sebagai karyawan swasta di took alat kesehatan, dan berperan membantu kebutuhan kedua orangtuanya.

Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa dan bekerja serta bergabung dengan rekan-rekannya di yayasan kanker.Gambaran diri

Pasien mampu menyadari kondisinya sekarang ini.Intelektual

Pasien adalah lulusan D3 perhotelan, dan bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah took alat kesehatan orthopedi. Pasien mengerti tentang penyakitnya pada saat periksa Hubungan interpersonal

Komunikasi pasien dengan keluarga dan tim kesehatan di rumah sakit terjalin dengan baik, hubungan dengan pasien lain juga terjalin dengan baik,. Pasien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia.Mekanisme koping

Pasien menerima semua tindakan yang di lakukan untuk menangani penyakitnya.Support system

Pasien mendapat dukungan dari keluarga, kerabat, rekan-rekan difabel lainnya dan tim kesehatan untuk kesembuhannya.Aspek mental-emosional

Afek: Ekspresi wajah rileks , kadang

tegang menahan nyeri saat batuk-batuk.Mood: Pasien mampu menyesuaikan diri

dengan lingkungannya.Kontak mata: Pasien kooperatif saat diajak

komunikasi verbal.Aspek spiritual

Pasien adalah seorang nasrani (Katholik) yang taat beribadah ke gereja dan berdoa, selama sakit pasien hanya bisa berdoa dan tidak ke gereja.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E = 4, M = 6, V =5 (15)Keterangan :Skor 14-15 : ComposmentisSkor 12-13 : ApatisSkor 11-12 : SomnolentSkor 8-10 : Sopor / Semi comaSkor 807tHb15.1g/dL

M : 12.00-16.00F : 13.5-17.58SO299.6%Naik94-989cHCO320.2mmol/L

10ctCO2(P)21.3mmol/L

11BE-3.8mmol/L

12chCO3st21.2mmol/L

13BEect-4.7mmol/L

14SO2 (c)99.6%

15AaDO2340.1mmHg

16ctO221.5Vol%

17a/AO2356&

NoJenis PemeriksaanHasilSatuanRemaksNilai Rujukan1.WBC6.31x10^3/L

M:4.8-10.8F:4.8-10.82.RBC5.46x10^6/LTinggiM:4.1-61F:4.2-5.43.HGB16.99/dLTinggiM:14-18F:12-164.NCT41.9%TinggiM:42-52F:37-475.MCV87.7fL

79.0-99.06.MCH31.0pg

27.0-31.07.MCHC35.3g/dL

33.0-37.08.PLT250x10^3/L

150-4509RDW-CV13.2%

11.50-14.5010.RDW-SD42.2fL

35.00-47.0011.PDW10.8fL

9.0-13.012.MPV9.6fL

7.2-11.113.P-LCR21.5%

15.00-25.0014.PCT0.24%

15.NEUT#4.40x10^3/L

1.8-816.LYMPH#1.11x10^3/L

0.9-5.217.MONO#0.78x10^3/L

0.16-118.EO#0.01x10^3/L

0.045-0.4419.BASO#0.01x10^3/L

0-0.220.NEUT%69.6%

507021.LYMPH%17.6%

25-4022.MONO%12.4%

2-823.EO%0.2%Rendah2-424.BASO%0.2%

0-125.Albumin5.32g/dLTinggi3.4-5.026.BUN6mg/dLRendah7-1827.Creatinine0.83mg/dL

0.6-1.328.Asam urat5.7mg/dL

Darah : 2.6-.2Urin : 150.0-990.0 mg/24hr29.SGOT / AST29/L

15-3730.SGPT / ALT26/L

M :