KOP SURAT PERUSAHAAN

Lampiran I Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./02/XI/2014 tanggal 11 November 2014

SURAT PERNYATAAN DAFTAR SUSUNAN PENGURUS/PIMPINAN DAN PERSONIL PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan:

1. Bahwa susunan pengurus/pimpinan dan personil PT/CV----------------------, yaitu sebagai berikut:

No.

Nama Personil Jabatan Alamat

2. Apabila susunan pengurus sebagaimana disebutkan pada butir 1 tersebut di atas tidak sesuai dengan Anggaran Dasar maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi, ganti rugi atau pidana sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp. 6000,-

…………………….Jabatan

Lampiran II Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./02/XI/2014 tanggal 11 November 2014

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

Bahwa Perusahaan kami tunduk pada ketentuan – ketentuan pedoman pengadaan barang/jasa yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara IV (Persero) dan ketentuan perundang-undangan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp. 6000,-

…………………….Jabatan

Lampiran III Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./148/V/2014 tanggal 12 Mei 2014

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MAMPU DAN AHLI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami:PT/CV------------------------------------------------------------

Adalah dalam keadaan mampu dan tidak dalam keadaan pailit, serta sanggup mengerjakan segala pekerjaan yang akan dipercaya kepada perusahaan kami sesuai Sub Bidang yang tercantum dalam Daftar Rekanan Terseleksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….Jabatan

Lampiran IV Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./02/XI/2014 tanggal 11 November 2014

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan:

1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen pendaftaran Rekanan Terseleksi adalah benar;

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 1(satu) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta penuh rasa tanggungjawab.

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….Jabatan

Lampiran V Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./02/XI/2014 tanggal 11 November 2014

KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami:PT/CV-----------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa kami:1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan barang/jasa di PT Perkebunan Nusantara IV (Persero);

3. Dalam proses pengadaan barang/jasa, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan;

4. Tidak memanipulasi data yang disajikan dalam pendafataran Rekanan Terseleksi atau dalam proses pengadaan barang/jasa;

5. Apabila kami melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia diberikan sanksi administrasi, ganti rugi atau pidana sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….Jabatan

Lampiran VI Pengumuman Nomor: 04.01/Peng./02/XI/2014 tanggal 11 November 2014

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN EMAIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. E-mail : _____________ adalah benar E-mail milik PT/CV------------- dan dapat dipertanggung jawabkan keberadaannya.

2. Jika ternyata di kemudian hari E-mail sebagaimana dimaksud dalam butir 1 diatas salah, maka saya selaku pimpinan perusahaan bersedia untuk mempertanggungjawabkannya akibat atas kesalahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….Jabatan