REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARANTAHUN AJARAN………

PERIODE TANGGAL :…………..s/d ……………..(Triwulan ke….)

Nama Madrasah/PPS : Kecamatan : Formulir BOS-K7Kabupaten/Kota : Diisi oleh Madrasah/PPSProvinsi : Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

NO.Uraian Kegiatan Jumlah

Penggunaan dana per sumber dana

Rutin Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Bantuan Sumber Pendapatan Kode Pusat Provinsi Kab/Kota Lain Lainnya

1 2 3 4Penerimaan

Penggunaan Dana

I Program Sekolah1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.1 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal1.2 Penyusunan Kriteria Kenaikan kelas1.3 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kecamatan1.4 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kota1…. ……. dst

2 Pengembangan standar isi2.1 Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Pelajaran2.2 Penyusunan Program Tahunan2.3 Penyusunan Program Semester2.4 Penyusunan Silabus2…. ……… dst

3 Pengembangan standar proses3.1 kegiatan Pengelolaan Kegiatan Belajar Mengajar

3.1.1 Pengadaan Sarana Penunjang KBM ( ATK KBM)3.1.2 Pengadaan Alat Pembelajaran (seluruh mapel termasuk OR)3.1… ………dst3.2 Program Kesiswaan

3.2.1 Penyusunan Program Kesiswaan3.2.2 Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)3.2…. ……..dst

3.3 Program Ekstrakurikuler3.3.1 Penyusunan Program Ekstrakurikuler3.3.2 Pelaksanaan Ekstrakurikuler Kepramukaan3.3…. …….dst

4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan 4.1 Pembinaan Guru di Gugus:

4.1.1 Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran4.1.2 Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah4.1…. …….dst

4.2 Pembinaan Tenaga Kependidikan4.2.1 Pembinaan Tenaga Ketatausahaan4.2.2 Pembinaan Tenaga Perpustakaan4.2…. …….dst

5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah5.1 Pengadaan, Pemeliharaan dan Perawatan Alat Kantor/Inventaris Sekolah:

5.1.1 Mesin Tik5.1.2 Stensi/Mesin Pengganda5.1…. …….dst

5.2 Pemeliharaan dan Perbaikan Gedung5.2.1 Ruang Kelas5.2.2 Ruang Laboratorium5.2…. …….dst

5.3 Pengadaan dan Perawatan Meubelair5.3.1 Meja Kursi Murid5.3.2 Meja Kursi Guru5.3…. …….dst

6 Pengembangan standar pengelolaan6.1 Kegiatan Pengembangan Manajemen Sekolah

6.1.1 Penyusunan Visi dan Misi6.1.2 Penyusunan Profil sekolah6.1…. …….dst

6.2 Kegiatan Pengelolaan Perkantoran6.2.1 Penyusunan Program Ketatausahan6.2.2 Pengadaan Sarana Pendukung Perkantoran6.2…. …….dst

6.3 Kegiatan Supervisi, Monitoring dan Evaluasi6.3.1 Penyusunan Program Supervisi, Monitoring dan Evaluasi6.3.2 Supervisi Akademik6.3…. …….dst

6.4 Kegiatan Hubungan Masyarakat6.4.1 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen6.4.2 Penyusunan Leaflet6.4…. …….dst

7 Pengembangan standar pembiayaan 7.1 Kegiatan Rumah Tangga Sekolah, Daya dan Jasa

7.1.1 Konsumsi Guru / Pegawai

8.6 Inovasi Model Penilaian 8.6.1 Workshop8.6.2 IHT8.6.3 Pelatihan8.6.4 Study Banding8.6.5 …….dst

Sub total Penggunaan Dana

2 Penggunaan Dana Lainnya2.1 Belanja…2.2 Belanja…2.3 Belanja…

Sub total Penggunaan Dana Lainnya

Total Penggunaan Dana (II = 1 + 2 )

Sisa Dana = I - II

Mengetahui, …………....., ………, 20……Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara

………………………….. ………………………….. …………………………..NIP. NIP.

Fo

rmu

lir

BO

S-K

7a

Dii

sis

ole

h M

ad

rasah

Dik

irim

ke T

im M

an

aje

men

BO

S K

ab

/Ko

ta

Pen

gg

un

aan

Dan

a B

OS

Ju

mla

h

Ben

dah

ara

/Pen

an

gg

un

gja

wab

keg

iata

n

Bia

ya l

ain

ny

a j

ika

Ko

mp

on

en

1 s

.d 1

2

tela

h t

erp

en

uh

i

Pem

beli

an

pera

ng

kat

ko

mp

ute

r

……

……

……

……

……

..

Pem

bia

yaan

pen

gelo

laan

BO

S

REK

APIT

ULA

SI R

EA

LIS

ASI PEN

GG

UN

AA

N D

AN

A B

OS

PER

IOD

E T

AN

GG

AL : …

……

……

s/d

……

……

.. (

Tri

wula

n k

e …

..)

Tahun …

……

Mem

ban

tu

sis

wa

mis

kin

Pen

gem

ban

gan

profe

si g

uru

Pem

bayaran

hon

orariu

m b

ula

nan

gu

ru

hon

orer d

an

ten

ag

a

kep

en

did

ikan

hon

orer

Peraw

atan

sekola

h

Langganan

daya d

an jasa

Pem

belian

bahan a

bis

pakai

Kegia

tan

ula

ngan

dan u

jian

Kegia

tan

pem

bela

jara

n dan

eskul sis

wa

Kegia

tan

peneri

maan

sis

wa b

aru

Pengem

bangan

Perp

usta

kaan

: : : :

Pro

gra

m/K

egia

tan

Pengem

bangan K

om

pete

nsi Lulu

san

Pengem

bangan s

tandar

isi

Pengem

bangan s

tandar

pro

ses

Pengem

bangan p

endid

ik d

an t

enaga k

ependid

ikan

Pengem

bangan s

ara

na d

an p

rasara

na s

ekola

h

Pengem

bangan s

tandar

pengelo

laan

Pengem

bangan s

tandar

pem

bia

yaan

Pengem

bangan d

an im

ple

menta

si sis

tem

penilaia

n

Menyetu

jui,

Kepala

Madra

sah/P

enja

b P

PS

……

……

……

……

……

..

Nam

a M

adra

sah

Desa/K

ecam

ata

n

Kab/K

ota

Pro

vin

si

No

. U

rut

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh MadrasahDikirim ke Tim Manajemen BOS

Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………………………………………………….....................

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangkamendukung operasional madrasah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagaiberikut :

No.

Waktu Penerimaan (Rp)

Penggunaan

1 Triwulan I2 Triwulan II3 Triwulan III4 Triwulan IV

Jumlah

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yangsebenarya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntutganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup