8A-18A-1PERUSAHAAN INDUSTRILAMPIRAN KHUSUS8A-1MANUFAKTURSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.KAS DAN SETARA KAS1.HUTANG USAHA PIHAK KETIGA2.INVESTASI SEMENTARA2.HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA3.PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA3.HUTANG BUNGA4.PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA4.HUTANG PAJAK5.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA5.HUTANG DIVIDEN6.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA6.BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR7.PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU7.HUTANG BANK8.PERSEDIAAN8.BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN9.BEBAN DIBAYAR DI MUKA9.UANG MUKA PELANGGAN10.UANG MUKA PEMBELIAN10.KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA11.AKTIVA LANCAR LAINNYA11.HUTANG BANK JANGKA PANJANG12.PIUTANG JANGKA PANJANG12.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN13.TANAH DAN BANGUNAN13.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA14.AKTIVA TETAP LAINNYA14.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN15.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN15.KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA16.INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI16.MODAL SAHAM17.INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA17.AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)18.HARTA TIDAK BERWUJUD18.LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA19.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN19.LABA DITAHAN TAHUN INI20.AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA20.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PENJUALAN BERSIH2.BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN3.UPAH BURUH LANGSUNG4.BIAYA PABRIKASI5.JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4)6.SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL7.SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR8.HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7)9.SALDO BARANG JADI - AWAL10.SALDO BARANG JADI - AKHIR11.HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10)12.LABA KOTOR (1 - 11)13.BEBAN PENJUALAN14.BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI15.LABA USAHA (12 - 13 - 14)16.PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN17.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI18.LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17)19.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN20.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19)21.POS LUAR BIASA22.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)23.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN24.LABA BERSIH (22 - 23)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

8A-28A-2PERUSAHAANLAMPIRAN KHUSUS8A-2DAGANGSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.KAS DAN SETARA KAS1.HUTANG USAHA PIHAK KETIGA2.INVESTASI SEMENTARA2.HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA3.PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA3.HUTANG BUNGA4.PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA4.HUTANG PAJAK5.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA5.HUTANG DIVIDEN6.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA6.BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR7.PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU7.HUTANG BANK8.PERSEDIAAN8.BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN9.BEBAN DIBAYAR DI MUKA9.UANG MUKA PELANGGAN10.UANG MUKA PEMBELIAN10.KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA11.AKTIVA LANCAR LAINNYA11.HUTANG BANK JANGKA PANJANG12.PIUTANG JANGKA PANJANG12.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN13.TANAH DAN BANGUNAN13.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA14.AKTIVA TETAP LAINNYA14.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN15.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN15.KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA16.INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI16.MODAL SAHAM17.INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA17.AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)18.HARTA TIDAK BERWUJUD18.LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA19.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN19.LABA DITAHAN TAHUN INI20.AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA20.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PENJUALAN BERSIH2.PEMBELIAN3.SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL4.SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR5.HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 + 4)6.LABA KOTOR (1 - 5)7.BEBAN PENJUALAN8.BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI9.LABA USAHA (6 - 7 - 8)10.PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN11.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI12.LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)13.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN14.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)15.POS LUAR BIASA16.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)17.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN18.LABA BERSIH (16 - 17)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

8A-38A-3BANKLAMPIRAN KHUSUS8A-3KONVENSIONALSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.KAS1.KEWAJIBAN SEGERA2.GIRO PADA BANK INDONESIA2.SIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA3.GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH3.SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA4.PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH4.SIMPANAN DARI BANK LAIN5.PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH5.SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH6.SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA - BERSIH6.KEWAJIBAN DERIVATIF7.SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH7.KEWAJIBAN AKSEPTASI8.SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL KEMBALI - BERSIH8.HUTANG PAJAK9.TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH9.SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN10.PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH10.PINJAMAN YANG DITERIMA11.PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH11.ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI12.TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH12.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN13.OBLIGASI PEMERINTAH13.BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR14.PENYERTAAN SAHAM - BERSIH14.KEWAJIBAN LAIN-LAIN15.GOODWIL - BERSIH15.PINJAMAN SUBORDINASI16.AKTIVA TETAP16.MODAL SAHAM17.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN17.AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)18.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN18.LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA19.BIAYA DIBAYAR DI MUKA19.LABA DITAHAN TAHUN INI20.AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH20.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PENDAPATAN BUNGA2.BEBAN BUNGA3.PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2)4.PENDAPATAN OPERASI LAINNYA5.BEBAN OPERASIONAL LAINNYA6.PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5)7.PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL8.BEBAN BUKAN OPERASIONAL9.PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8)10.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI11.LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10)12.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN13.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11 - 12)14.POS LUAR BIASA15.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (13 + 14)16.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN17.LABA BERSIH (15-16)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

8A-48A-4BANKLAMPIRAN KHUSUS8A-4SYARIAHSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.KAS DAN SETARA KAS1.KEWAJIBAN SEGERA2.PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA2.SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)3.GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH3.KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG ISTISHNA)4.PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH4.KEWAJIBAN PADA BANK LAIN5.EFEK - EFEK5.PEMBIAYAAN YANG DITERIMA6.PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)6.KEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM DIBAGI7.PEMBIAYAAN MUDHARABAH7.HUTANG ZAKAT8.PEMBIAYAAN MUSYAROKAH8.HUTANG PAJAK9.PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI)9.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN10.AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH10.HUTANG LAINNYA11.AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN11.INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)12.PENYERTAAN12.INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)13.AKTIVA TETAP13.MODAL SAHAM14.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN14.AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)15.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN15.LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA16.BIAYA DIBAYAR DIMUKA16.LABA DITAHAN TAHUN INI17.AKTIVA LAIN-LAIN17.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PENDAPATAN OPERASI UTAMA2.HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT3.PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2)4.PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA5.BEBAN OPERASIONAL LAINNYA6.LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5)7.PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL8.BEBAN BUKAN OPERASIONAL9.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI10.LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9)11.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN12.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (10 - 11)13.POS LUAR BIASA14.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13)15.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN16.LABA BERSIH (14 - 15)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

8A-58A-5PERUSAHAANLAMPIRAN KHUSUS8A-5ASURANSISPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.INVESTASI DEPOSITO1.KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS2.INVESTASI SAHAM2.KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN3.INVESTASI OBLIGASI3.ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM4.INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG4.HUTANG KLAIM5.INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG5.PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN6.INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN6.JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS7.INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK7.TITIPAN PREMI8.INVESTASI PINJAMAN POLIS8.HUTANG KOMISI9.INVESTASI LAINNYA9.HUTANG REASURANSI10.KAS DAN BANK10.BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR11.PIUTANG PREMI11.HUTANG PAJAK12.PIUTANG REASURANSI12.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN13.PIUTANG HASIL INVESTASI13.KEWAJIBAN LAIN-LAIN14.PIUTANG LAIN-LAIN14.MODAL SAHAM15.BIAYA DIBAYAR DI MUKA15.TAMBAHAN MODAL DISETOR16.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN16.SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI ENTITAS SEPENGENDALI17.AKTIVA TETAP17.SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP18.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN18.LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA UNTUK DIJUAL19.BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN BERSIH19.SALDO LABA20.AKTIVA LAIN-LAIN20.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PREMI BRUTO2.PREMI REASURANSI3.PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN4.JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3)5.HASIL INVESTASI - BERSIH6.LAIN-LAIN7.JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6)8.KLAIM DAN MANFAAT9.KLAIM REASURANSI10.KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM11.BIAYA AKUISISI12.BEBAN USAHA13.PEMASARAN14.UMUM DAN ADMINISTRASI15.LAIN-LAIN16.JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15)17.LABA/RUGI USAHA (7 - 16)18.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI19.LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18)20.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN21.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (19 - 20)22.POS LUAR BIASA23.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (21 + 22)24.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN25.LABA BERSIH (23 - 24)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

8A-68A-6NON-LAMPIRAN KHUSUS8A-6KUALIFIKASISPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKTRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN20DARI LAPORAN KEUANGANNPWP:NAMA WAJIB PAJAK:I.ELEMEN DARI NERACANO.URAIANNILAI (RUPIAH)NO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.KAS DAN SETARA KAS1.HUTANG USAHA PIHAK KETIGA2.INVESTASI SEMENTARA2.HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA3.PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA3.HUTANG BUNGA4.PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA4.HUTANG PAJAK5.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA5.HUTANG DIVIDEN6.PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA6.BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR7.PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU7.HUTANG BANK8.PERSEDIAAN8.BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN9.BEBAN DIBAYAR DI MUKA9.UANG MUKA PELANGGAN10.UANG MUKA PEMBELIAN10.KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA11.AKTIVA LANCAR LAINNYA11.HUTANG BANK JANGKA PANJANG12.PIUTANG JANGKA PANJANG12.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN13.TANAH DAN BANGUNAN13.HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA14.AKTIVA TETAP LAINNYA14.KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN15.DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN15.KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA16.INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI16.MODAL SAHAM17.INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA17.AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)18.HARTA TIDAK BERWUJUD18.LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA19.AKTIVA PAJAK TANGGUHAN19.LABA DITAHAN TAHUN INI20.AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA20.EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH AKTIVAJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASII.ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGINO.URAIANNILAI (RUPIAH)1.PENJUALAN BERSIH2.PERSEDIAAN AWAL3.PEMBELIAN4.PERSEDIAAN AKHIR5.HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)6.LABA KOTOR (1 - 5)7.BEBAN PENJUALAN8.BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI9.LABA USAHA (6 - 7 - 8)10.PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN11.BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI12.LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)13.BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN14.LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)15.POS LUAR BIASA16.LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)17.HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN18.LABA BERSIH (16 - 17)III.ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7NO.PIHAK-PIHAKJENIS TRANSAKSINILAI TRANSAKSI (RUPIAH)PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.a..,20(Tempat)(tgl)(bln)(thn)b.WAJIB PAJAKKUASAc.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)