LAMPIRAN BERITA ACARA -...

67

Transcript of LAMPIRAN BERITA ACARA -...

Page 1: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
Page 2: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMD ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - -

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

: Berkarya

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Page 3: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 4: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

16 - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Page 5: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA MS TIDAK ADA BMS ADA BMS ADA BMS

21 - - - - - - - -

L MS TL MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 6: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA BMS

3TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - -

5TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - -

11TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Page 7: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

13TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Page 8: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

17TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - -

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 9: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

20TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21 - - - - - - - - - -

TL BMS L BMS TL BMS L BMS L BMS TL BMS L BMS L MS L BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 10: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - -

5 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

6TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

7TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

8TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

9 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

10 - - - -

11 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

13TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Page 11: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - -

16 - - - -

17 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 12: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - -

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 13: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21 - - - -

TL BMS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 14: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Bekarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 ADA

MS

ADA BMD ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA

MS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA

MS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 15: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

8 TIDAK ADA

BMS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA

MS

TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - -

11 ADAMS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA

MS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA

MS

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 16: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 17: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16 - - - - - -

17 ADA

BMS

TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 18: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 19: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

20 ADA ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS

21 - - - - - -

TL BMS TL BMS L BMS TL BMS L MS L BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 20: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - MS - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

Calon 6 Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Page 21: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 22: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16 - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 23: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21 - - - - - - -

L MS L MS L MS L MS TL BMS TL MBA L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 24: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

6 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

8 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMSTIDAK

ADABMS

10 - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 25: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

16 - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 26: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA BMS

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 27: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

21 - - - - - -

L MS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 28: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1 ADA MS ADA MS ADA BMS

2 ADA BMS ADA BMS ADA BMS

3 ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - -

5TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

6TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

7TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

8TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - -

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Page 29: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11 ADA BMSTIDAK

ADABMS ADA BMS

12TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

13 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 30: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16 - - -

17TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 31: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - -

20TIDAK

ADABMS ADA MS

21 - - -

TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 32: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 33: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - -

17TIDAK

ADABSM ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 34: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABMS

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 35: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

21 - - - - - - - - - - -

TL BSM L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BSM TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 36: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABSM ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - -

5 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABSM ADA MS

6 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

7 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

8TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

Calon 6 Calon 7

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Page 37: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

9 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABSM ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

13 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABSM ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 38: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

16 - - - - - - -

17TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABSM

TIDAK

ADABSM ADA MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 39: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - -

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 40: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - -

20 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABSM ADA MS

21 - - - - - - -

TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BSM TL BSM L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 41: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA BMD ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - -

11 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Page 42: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 43: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16 - - - - -

17 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 44: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - -

20TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

21 - - - - -

L BMS TL BMS L MS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 45: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - -

5 ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

6 ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

7 TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

8 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

9 TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

10 - - - - - - - - -

11 ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

TIDAK ADABMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

12 ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

13 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 46: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - -

16 - - - - - - - - -

17 TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 47: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - -

20 TIDAK ADA

BMS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 48: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10Calon 5

21 - - - - - - - -

TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS L MS TL BMS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 49: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA SM ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA SM ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Provinsi

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 50: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

16 - - - - - - -

17TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 51: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21 - - - - - - -

TL BMS L MS L MS L MS L MS TL MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 52: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4 SM

a. Paspor - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABSM

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Page 53: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABSM

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABSM

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 54: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16 - - - - - - -

17 ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 55: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21 - - - - - - -

L BMS L MS L MS L MS L MS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 56: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA BMS ADA BMS ADA BSM ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

6 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

7 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 57: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

8 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

9 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

10 - - - - - -

11 ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

12 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

13 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 58: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 59: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

16 - - - - - -

17 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 60: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 61: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5

20 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

21 - - - - - -

L BMS L MS L MS L MS L MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 62: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

Partai : Berkarya

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

TIDAK ADA

BMS

6 ADA

MS

TIDAK ADA

BSM

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

7 ADA

MS

TIDAK ADA

BSM

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 63: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

8 ADA

MS

TIDAK ADA

BSM

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

9 ADA

MS

TIDAK ADA

BSM

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

10 - - - - - -

11 ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

TIDAK ADABMS

ADAMS

12 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

13 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 64: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 65: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

16 - - - - - -

17 ADA

MS

ADA

MS

ADA

MS

TIDAK ADA

BMS

TIDAK ADA

BMS

ADA

MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 66: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 67: LAMPIRAN BERITA ACARA - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/07.-BA-Calon-DPRD... · BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

20 ADA

MS

ADA ADA

MS

ADA

MS

21 - - - - - -

TL BMS TL BSM L MS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi