457

Lampiran 1

Permohonan Mengambil Data Awal

458

Lampiran 2

Permohonan Mengambil Data Awal BPM

459

Lampiran 3

Surat Pelaksanaan Kegiatan LTA

460

Lampiran 4

Surat Perjanjian Implementasi LTA

461

Lampiran 5

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di tempat

Dengan Hormat,

Saya Sebagai mahasiswa Prodi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melakukan “Asuhan Kebidanan

ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Laporan Tugas

Akhir Prodi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Ponorogo.

Saya mengharapkan partisipasi saudara atas asuhan yang saya lakukan. Saya

menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang saudar berikan hanya

semata-mata digunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak digunakan

untuk maksud lain.

Atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan terimakasih.

Ponorogo ,25 Maret 2017

Peneliti

(DESSY DWI N)

462

Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

463

Lampiran 7

Kartu Skor Poedji Rochjati

464

Lanjutan

464

465

Lampiran 8

Lembar Observasi

466

Lampiran 9

Lembar Partograf (bagian depan)

467

Lanjutan

Lembar Partograf (Bagian Belakang )

467

468

Lampiran 10

Lembar Penapisan

469

Lampiran 11 SAP + LEAFLET

KUNJUNGAN ANC I

470

470

471

KUNJUNGAN NIFAS I

471

472

472

473

KUNJUNGAN NIFAS II

473

474

474

475

KUNJUNGAN NIFAS III

475

476

476

477

KUNJUNGAN NIFAS IV

477

478

478

479

KUNJUNGAN BBLI

479

480

480

481

KUNJUNGAN BBLII

481

482

482

483

KUNJUNGAN BBLIII

483

484

484

485

KUNJUNGAN KB

485

486

486

487

Lampiran 12

488

488

489

489

490

490

491

491

492

492

493

Lampiran 13

Lembar Konsultasi

Pembimbing LTA I : Suharti. S.ST.,M.Kes

494

Pembimbing LTA II : Sriningsih. S.ST.,M.Kes

494

495

Lampiran 14

Pengeluaran Dana LTA

Anggaran Biaya

Ujian LTA Rp. 500.000,00

Print LTA Rp. 500.000,00

Print konsulan Rp. 200.000,00

Transportasi Rp. 150.000,00

Jumlah Rp. 1.350.000,00