61

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Calon Responden Penelitian

Ditempat

Dengan hormat,

Saya sebagai Mahasiswa Program Studi DIIIKeperawatan Universitas

Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya mengadakan penelitian ini

sebagai salah satu kegiatan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir program

Studi DIII Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi “Deskripsi PHBS Cuci Tangan

dengan Sabun dan Air Bersih di Masyarakat di Desa Putat Kecamatan Geger

Kabupaten Madiun”.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya mengharapkan kesediaan

responden untuk memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini

sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi orang lain sesuai petunjuk.

Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda dan informasi yang anda

berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak

digunakan untuk maksud-maksud lain.

Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas artinya anda bebas

ikut/tidak tanpa sangsi apapun. Atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan terima

kasih.

Hormat Saya

(FITRI PUJI A)

62

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi

sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa program studi

DIII Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Nama : FITRI PUJI ASTUTI

NIM : 13612515

Judul : Deskripsi PHBS Cuci Tangan dengan Sabun dan Air Bersih di

Masyarakat

Ponorogo,

Responden

( )

63

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

JUDUL : Deskripsi Phbs Cuci Tangan Dengan Sabun Dan Air Bersih di

Masyarakat

PERNYATAAN PERILAKU

NO PARAMETER PERILAKU CARA CUCI

TANGAN

SKORING

1. Cara mencuci tangan 5 Langkah Jika dilakukan dengan

benar = 2

Jika dilakukan tidak

benar = 1

Jika tidak dilakukan =

0

64

Lampiran 4

DESKRIPSI PHBS CUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR BERSIH

A. DATA DEMOGRAFI

1. No. Responden :

2. Nama (inisial) : …..

3. Usia : ….

4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PT

5. Pekerjaan : Pegawai Negri Wiraswasta

Petani IRT

Lainnya, sebutkan ………..

6. Apakah anda pernah mendapat informasi tentang penting mencuci

tangan?

Pernah Belum pernah

7. Jika pernah dari mana anda mendapat kan info tersebut?

a. Petugas kesehatan

b. Media masa

c. Media elektronik

d. Antar orang

e. Lainnya

65

II. LEMBAR OBSERVASI

Keterangan:

Jika dilakukan dengan benar = 2

Tidak dilakukan dengan benar = 1

Tidak dilakukan = 0

NO Pernyataan Skor

2 1 0

1. Basahi tangan seluruhnya

dengan air bersih mengalir

2. Gosok sabun ke telapak,

punggung tangan dan sela jari-

jari

3. Bersihkan bagian bawah kuku-

kuku

4. Bilas tangan dengan air bersih

mengalir

5. Keringkan tangan dengan

handuk/ tissue atau keringkan

dengan udara/ dianginkan

Jumlah

66

66

67

68

69

70

71

72

73

Lampiran 7

TABULASI SILANG

Tabulasi silang jenis kelamin dengan Deskripsi PHBS Cuci Tangan

Jenis

kelamin

Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

Laki-laki 12 16 20 26,6 32 42,6

Perempuan 16 21 27 36 43 57,3

Jumlah 28 37 47 62,6 75 100,0

Tabulasi silang usia dengan Deskripsi PHBS Cuci Tangan

Usia (tahun) Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

17-25 1 1,3 2 2,6 3 4

26-35 14 18,6 17 22,6 31 41,3

36-45 8 10,6 7 9,3 15 20

46-55 3 4 9 12 12 16

56-65 1 1,3 11 12 12 16

>65 1 1,3 1 1,3 2 2,7

Jumlah 28 36,5 47 62,6 75 100,0

Tabulasi silang pendidikan dengan Deskripsi PHBS Cuci Tangan

Pendidikan Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

PT 10 13 1 1,3 11 14,7

SMA 13 17,3 3 4 16 17,3

SMP 4 5,3 17 22,6 21 18,6

SD 1 1,3 26 34,6 27 49,4

Jumlah 28 36,9 47 62,3 75 100,0

Tabulasi silang pekerjaan dengan Deskripsi PHBS Cuci Tangan

Pekerjaan Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

PNS 9 12 - - 9 10,7

Wiraswasta 11 14,6 6 8 17 14,7

Petani 4 5,3 23 30,6 27 37,3

IRT 4 5,3 18 24 22 24

Jumlah 28 36,6 47 62,6 75 100,0

Tabulasi silang mendapatkan informasi tentang Deskripsi PHBS Cuci Tangan

Mendapatkan

informasi tentang

cuci tangan

Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

Pernah 27 36 32 42,6 59 54,7

Belum pernah - - 16 21,3 16 45,7

Jumlah 27 36 48 63,9 75 100,0

Tabulasi silang jenis informasi dengan Deskripsi PHBS Cuci Tangan

74

Jenis informasi Deskripsi PHBS Jumlah P (%)

Baik P (%) Buruk P (%)

Petugas Kesehatan 13 22,4 21 36,2 34 31,7

Media elektronik 11 18,9 8 13,7 19 29,3

Media massa 3 5 1 1,7 4 21,9

Antar orang - 1 1,7 1 17,1

Jumlah 27 46,3 31 19,6 58 100,0

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86