DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULUPUSKESMAS PADANG SERAIKECAMATAN KAMPUNG MELAYUKOTA BENGKULU

LAMPIRAN 1. INFORM CONSENTPENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur/Kelamin: tahun, Laki-laki*/Perempuan*Alamat:Bukti Diri/KTP:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa**:Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ibu saya*/ayah saya* denganNama:Umur/Kelamin:Alamat:Bukti diri/KTP:Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apanbila telah dilakukan medis berupab. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasn yang diberikan dokterc. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Bengkulu,Yang membuat pernyataan()Nama JelasNama JelasSaksi-saksi:

Tanda tanganParamedis()Nama JelasTanda TanganDokter()Nama Jelas

Keluarga Pasien()Nama Jelas

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur/Jenis Kelamin: tahun, Laki-laki*/Perempuan*Alamat:Bukti Diri/KTP:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa**Terhadap diri saya sendiri*/anak*/istri*/suami*/ibu saya*/ayah saya* denganNama:Umur/Jenis Kelamin:Alamat:Bukti Diri/KTP:Yang tujuan, sifat, dan perilakunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat di timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.Saksi-Saksi

Bengkulu,Yang membuat pernyataan()Nama JelasNama JelasTanda TanganDokter()Nama JelasTanda tanganParamedis()Nama Jelas

Keluarga Pasien()Nama Jelas

*: Lingkari dengan coret yang lain** : Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan