DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULUPUSKESMAS PADANG SERAIKECAMATAN KAMPUNG MELAYUKOTA BENGKULU
LAMPIRAN 1. INFORM CONSENTPENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur/Kelamin: tahun, Laki-laki*/Perempuan*Alamat:Bukti Diri/KTP:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**:Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ibu saya*/ayah saya* denganNama:Umur/Kelamin:Alamat:Bukti diri/KTP:Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apanbila telah dilakukan medis berupab. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasn yang diberikan dokterc. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter
Bengkulu,Yang membuat pernyataan()Nama JelasNama JelasSaksi-saksi:
Tanda tanganParamedis()Nama JelasTanda TanganDokter()Nama Jelas
Keluarga Pasien()Nama Jelas
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur/Jenis Kelamin: tahun, Laki-laki*/Perempuan*Alamat:Bukti Diri/KTP:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**Terhadap diri saya sendiri*/anak*/istri*/suami*/ibu saya*/ayah saya* denganNama:Umur/Jenis Kelamin:Alamat:Bukti Diri/KTP:Yang tujuan, sifat, dan perilakunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat di timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.Saksi-Saksi
Bengkulu,Yang membuat pernyataan()Nama JelasNama JelasTanda TanganDokter()Nama JelasTanda tanganParamedis()Nama Jelas
Keluarga Pasien()Nama Jelas
*: Lingkari dengan coret yang lain** : Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
Top Related