Lampiran 1

KUISIONER

PEMBERIAN GARAM BERYODIUM

Karakteristik Responden

No.Responden :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Jumlah anak :

Umur anak :

Penghasilan :

Petunjuk pengisian kuisioner

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sesuai dengan apa yang anda ketahui

Jawaban diisi atau dilingkari dengan mencantumkan alasan yang jelas.

A. PENGETAHUAN

1. Apakah ibu pernah mendengar atau membaca mengenai Garam Beryodium?

a. Pernah b. Tidak pernah

2. Jika pernah, darimanakah ibu mendapatkan informasi tersebut?

a. Televisi

b. Radio

c. Media Cetak

d. Leaflet/poster

e. Lain – lain

38

3. Menurut ibu apakah garam beryodium itu?

a.garam yang mengandung yodium

b. garam mencegah gondok

c. tidak tahu

4. Menurut ibu apakah manfaat Garam Beryodium pada anak?

a. Mencegah gondok

b. Tumbuh kembang

c. Tidak Tahu

5. Menurut ibu apakah kerugian tidak memberikan Garam Beryodium pada anak?

a. Sakit gondok

b. Anak Pendek

c. IQ rendah

d. Tidak Tahu

6. Pernahkah ibu mendapatkan penyuluhan tentang Garam Beryodium?

a. Pernah b. Tidak pernah

7. Kalau pernah, bagaimana cara mereka memberikan penyuluhan?

a. Memberikan dengan contoh jelas

b. Kurang jelas

8. Apakah cara tersebut baik dan efektif/mengerti apa yang disampaikan?

a. Baik dan efektif

b. Kurang baik dan kurang efektif

9. Bagaimana cara ibu ciri-ciri garam beryodium?

a. Bungkus rapi,putih bersih

b. Jika di tes berwarna ungu

39

c. Berlabel garam beryodium

d. Tidak tahu

B. SIKAP

10. Manakah yang ibu pilih, Garam Beryodium atau Garam Tak Beryodium untuk konsumsi

sehari-hari?

a. Beryodium

b. Tidak Beryodium

c. Tidak Tahu

11. Apa yang ibu lakukan jika Garam Beryodium tidak dijual di warung dekat rumah ibu?

a. Berusaha mencari ke tempat lain

b. Membeli yang ada aja

c. Membeli yang diwarung buat sementara

C. TINDAKAN

12. Garam apa yang ibu pakai untuk memasak?

a. Garam beryodium

b. Tidak beryodium

c. Keduanya

13. Bentuk garam apa yang biasa ibu pakai?

a. Krosok

b. Briket

c. Halus

14. Dimanakah ibu menyimpan garam?

a. Kotak dengan penutup

b. Kotak tanpa penutup

c. Di plastik garam itu saja

40

15. Kapan ibu memasukkan garam ke masakan?

a. diawal

b. di tengah-tengah saat mendidih

c. di akhir sebelum mengangkat makanan

16. Makanan dibawah ini yang paling sering dikonsumsi sehari-hari (frekwensi > 3 kali

dalam seminggu)?

a. Kol

b. Kedelai

c. Singkong

d. Beraneka ragam

41