L - stmik-yadika.ac.idstmik-yadika.ac.id/assets/media/Lampiran_Panduan_KKN-PPM_2019.d… · Web...

L A M P I R A N

Lampiran 1 : Tata Tertib Pelaksanaan KKN-PPM

TATA TERTIB PELAKSANAAN KKN-PPM 2019STMIK YADIKA BANGIL

A. Kewajiban Mahasiswa

1. Menjaga nama baik almamater;2. Selalu memakai Jas Almamater atau Jaket KKN ataupun atribut KKN

lainnya;3. Menjaga sopan santun, sikap, tingkah laku dan tutur kata dalam

berinteraksi dengan sesama mahasiswa dan masyarakat;4. Menjaga kesehatan diri, kedamaian dan solidaritas kelompok;5. Melaksanakan tugas-tugasnya dengan rasa tanggung jawab dan dedikasi

tinggi dari awal sampai akhir;6. Berpakaian wajar dan rapi;7. Berada di lokasi KKN, sesuai dengan tempat yang sudah ditentukan;8. Menyiapkan posko per kelompok;

B. Larangan Mahasiswa

1. Mencemarkan nama baik almamater;2. Mencampuri permasalahan masyarakat di luar program KKN;3. Ikut campur dalam permasalahan Pemerintahan Desa;4. Terlibat dalam konflik kepentingan;5. Meninggalkan lokasi tanpa seizin tertulis dari DPL;6. Membuat kerusakan, keonaran, kerusuhan, unjuk rasa, provokasi, ujaran

kebencian, menyebarkan hoaks dan semacamnya di lokasi;

C. Sanksi

Pemberian sanksi terhadap setiap pelanggaran ditetapkan/diberikan secara bertahap sebagai berikut : 1. Peringatan lisan;2. Peringatan tertulis;3. Pengurangan nilai;4. Gagal;

Lampiran 2 : Sampul Laporan Antara

LAPORAN ANTARA KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) DI DESA …… KECAMATAN …..

KABUPATEN PASURUAN

TEMA

Diajukan Oleh :KELOMPOK …..

1. Nama NIM PRODI2. Nama NIM PRODI3. Nama NIM PRODI4. .5. .6. .7. .8. .9. .10. .

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT STMIK YADIKA BANGIL

PASURUAN

Lampiran 3 : Sampul Laporan Akhir

LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) DI DESA …… KECAMATAN …..

KABUPATEN PASURUAN

TEMA

Diajukan Oleh :KELOMPOK …..

1. Nama NIM PRODI2. Nama NIM PRODI3. Nama NIM PRODI4. .5. .6. .7. .8. .9. .10. .

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT STMIK YADIKA BANGIL

PASURUAN2019

Lampiran 4 : Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Kelompok : ............................................................ Desa : ............................................................ Kecamatan : ............................................................Kabupaten : Pasuruan

Tema :............................................................

Kami telah menyelesaikan Laporan Akhir KKN-PPM :

No Nama NIM Tanda Tangan1. Nama NIM 12. Nama NIM 23. Nama NIM 34. Nama NIM 45. Nama NIM 56.7. .8. .9. . 10. .

Menyetujui,

Dosen Pembimbing Lapangan

NAMA NIDN/NUPN TANDA TANGAN

1. Nama NIDN/NUPN 12. Nama NIDN/NUPN 23. Nama NIDN/NUPN 34. Nama NIDN/NUPN 4

Kepala Desa …………… Ketua LPPMSTMIK YADIKA Bangil

N a m a Mohammad Imron, STNUPN. 9907005375

Lampiran 5 : Hasil Observasi

KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL

Hasil ObservasiKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO POTENSI PERMASALAHAN FAKTOR LOKASI SUMBER INFORMASIPENDUKUNG PENGHAMBAT

1

2

3

4

5

Pasuruan, 2019

Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa

_______________ _______________________ _____________

Lampiran 6 : Program Kerja Pokok


Program Kerja PokokKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO PROGRAM KERJA KEGIATAN SASARAN

PESERTA LOKASI KOORDINATOR BIDANG TANGGAL

1.

Bidang Teknologi

1.

Nama Program

2.

3.

4.

Pasuruan, 2019


_______________ _______________________ _____________

Lampiran 7 : Program Kerja Tambahan


Program Kerja TambahanKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO PROGRAM KERJA KEGIATAN SASARAN

PESERTA LOKASI KOORDINATOR BIDANG TANGGAL

1. Bidang Pendidikan/Ekonomi/Lingkungan Hidup/Nasionalisme

1.

2.

2. 1.

2.

Pasuruan, 2019


_______________ _______________________ _____________

Lampiran 8 : Daftar Hadir Harian


Daftar Hadir HarianKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO NIM NAMA MAHASISWA

BULAN: JULI-AGUSTUS 2019TANGGAL

21 22

23

12345678910

Pasuruan, 2019


_______________ _______________________ _____________

Lampiran 9 : Daftar Hadir Kegiatan


Daftar Hadir Kegiatan : ……………………..Kelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO HARI TANGGAL JUMLAH JAM NIM NAMA MAHASISWA TANDA TANGAN1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Pasuruan, 2019


_______________ _______________________ _____________

Lampiran 10 : Hasil Kegiatan


Hasil Kegiatan : ……………………..Kelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan

Hari : Jam :Tanggal : Lokasi :

Diskripsi Kegiatan

Capaian Kegiatan

Dokumentasi/Foto Kegiatan

Pasuruan, 2019


_______________ _______________________ _____________

Lampiran 11 : Monitoring dan Evaluasi DPL

KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGILMonitoring dan Evaluasi DPL

Nama DPL : Kecamatan :DPL Desa : Kabupaten : Pasuruan

Hari : Jam Monev :Tanggal : Monev Ke- :

NO

BIDANG NAMA PROGRAM % CAPAIAN KET.

1 TeknologiPendidikanEkonomiLingkungan HidupNasionalisme

KEPATUHAN HADIR1. Form tidak difungsikan2. Form difungsikan sebagian3. Form difungsikan seluruhnya

PELAKSANAAN PROGRAM1. Form tidak difungsikan2. Form difungsikan sebagian3. Form difungsikan seluruhnya

Pasuruan, 2019Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa

_______________________ _____________

Lampiran 12 : Berita Acara Penyerahan Mahasiswa

BERITA ACARAPENYERAHAN MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019

STMIK YADIKA BANGIL

Pada hari ini Minggu Tanggal dua puluh satu bulan Juli Tahun dua ribu

sembilan belas, kami:

Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)

STMIK YADIKA Bangil,

menyerahkan kepada :

Kepala Desa .........................

Kecamatan ......................... Kabupaten Pasuruan

sejumlah ......................... orang mahasiswa STMIK YADIKA Bangil

untuk melaksanakan

Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)

mulai tanggal 21 Juli - 31 Agustus 2019

Demikian Berita Acara Penyerahan dibuat,

terima kasih atas bantuan dan kerjasama ini.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,a/n. Ketua LPPM Kepala DesaDPL, …………………..

_______________ _______________

Lampiran 13 : Berita Acara Pemulangan Mahasiswa

BERITA ACARAPEMULANGAN MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019

STMIK YADIKA BANGIL

Pada hari ini Sabtu Tanggal tiga puluh satu bulan Agustus Tahun dua ribu

sembilan belas, kami:

Kepala Desa .........................

Kecamatan ......................... Kabupaten Pasuruan

menyerahkan kembali kepada :

Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)

STMIK YADIKA Bangil,

sejumlah ......................... orang mahasiswa STMIK YADIKA Bangil

yang telah melaksanakan

Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)

mulai tanggal 21 Juli - 31 Agustus 2019

Demikian Berita Acara Penyerahan dibuat,

terima kasih atas bantuan dan kerjasama ini.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,Kepala Desa a/n. Ketua LPPM ………………….. DPL,

_______________ _______________

Lampiran 14 : Bukti Pengiriman Laporan Akhir

SCREEN SHOOT

LAPORAN AKHIR VERSI SOFT FILE BENTUK MS. WORD

TELAH DIKIRIM EMAIL KE :

[email protected]

Lampiran 15 : Penilaian Masyarakat Terhadap Peserta (Tidak termasuk lampiran laporan)

PENILAIAN MASYARAKAT TERHADAP PESERTAKKN-PPM 2019

STMIK YADIKA BANGIL

Kelompok : Kecamatan : Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO NIM NAMA MAHASISWA I II III IV V VI VII1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Keterangan :I. Keberadaan di lokasi

II. Kepatuhan terhadap tatatertibIII. Kerjasama antar mahasiswaIV. Kerjasama dengan warga masyarakatV. Kemampuan dalam pemberdayaan masyarakat

VI. Peran dan aktivitas mahasiswa dalam kegiatanVII. Tanggung jawab dalam pelaksanaan program

Cara Mengisi Nilai :BS : Baik Sekali B : Baik C : CukupK : Kurang

Pasuruan, 2019

Kepala Desa ……………

N a m a

Lampiran 16 : Penilaian Dosen Terhadap Peserta (Tidak termasuk lampiran laporan)

PENILAIAN DOSEN TERHADAP PESERTAKKN-PPM 2019

STMIK YADIKA BANGIL

Kelompok : Kecamatan : Desa : Kabupaten : Pasuruan

NO NIM NAMA MAHASISWA I II III IV V VI VII1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Keterangan :I. Peran dalam persiapan pelaksanaan

II. Memunculkan ide/gagasan, inisiatif dan kreatifitasIII. Kemampuan mengisi form/lampiran IV. Kemampuan menyusun Program Kerja V. Capaian Program Kerja

VI. Peran dalam Penyusunan Laporan Antara VII. Peran dalam Penyusunan Laporan Akhir

Cara Mengisi Nilai :BS : Baik SekaliB : BaikC : CukupK : Kurang

Pasuruan, 2019

Dosen Pembimbing Lapangan,

N a m aNIDN

L - stmik-yadika.ac.idstmik-yadika.ac.id/assets/media/Lampiran_Panduan_KKN-PPM_2019.d… · Web...

Documents

Transcript of L - stmik-yadika.ac.idstmik-yadika.ac.id/assets/media/Lampiran_Panduan_KKN-PPM_2019.d… · Web...