Kwitansi 2016 Manual

7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual

1/18

DINAS KESEHATAN KABUP

UPT PUSKESMAS B

Alamat : Jalan Kesehatan No

Nama : Iswahyudin Umur : 23 TahunI. awa! "a#an

Pelayanan di Puskesmas/Pendaftaran

Kartu Kunjungan

"um#ah $%&

Pemeriksaan Gula Darah III. Perawatan/ Pena

Hemaglobinm - Tutupan Sementara

Hematokrit - Tutupan Permanen

LED(Laju Endap Darah - Pembersihan Kara

Hitung Jumlah Trombosit - Insisi Abses

Pemeriksaan Gula Darah Rutin - Pencabutann Gigi

Gula Darah Sewaktu (GDS - Pencabutan Gigi D

!sam "rat - Pencabutan Gigi D

#holesterol Biaya Lain-lain

"rine Rutin $ikroskopik (Strip "rien

$ikroskopik (Stedimen "rien

Pemeriksaan %en&ing ("rine

Pemeriksaan %otoran ('eases Rutin

Pemeriksaan Tes %ehamilan

Pemeriksaan Golongan Darah I'. P(#ayanan K(s(ha!

Pemeriksaan DDR $alaria * Pemeriksaan / pe

Pemeriksaan !SAG "epatitis# - $ntuk Keperluan S

Pemeriksaan !SA! - $ntuk Keperluan !

Pemeriksaan %idal - Pemeriksaan &e'ra

Pemeriksaan Trombosit - Pemeriksaan !uta

Pemeriksaan Kolestrol - Surat Keterangan

Pemeriksaan !TA * Pemeriksaan Cal

Pemeriksaan $SG - Tari' &a(at )alan

Pemeriksaan *KG - )asa Medis "Dokter

Biaya Lain-lain - Pemeriksaan +abor

.. - Pela,anan Imunisa.. Biaya Lain-lain

..

..

..

'. awa! Ina% "um#ah $%&

Perawatan "anggal # 5/7/2016 s/d 5/9/2016 3 Hari )

Biaya Lain-lain - Penanganan Efek

.. * Ringan

.. * Sedang

II. P(m(ri*saan P(nun+an,Dia,n-s!i*La/-ra!-rium


2/18

.. * Berat

'I. $KIA 0 PESALINAN& Biaya Lain-lain

"indakan $edik Persalinan

* Persalinan Normal

* Persalianan Dengan Penyulit

* Pelayanan eluarga Beren!ana

" Pemasangan #$D

" Pen!a%utan #$D

" Pemasangan #m&lant

" Pen!a%utan #m&lant

" B Sunti'


3/18

'II. Tinda*an K(,awa! Darura!an "um#ah $%&

"indakan $edik Ke%il * Pelayanan &mbul

a. Penjahitan 'uka Dari Desa Ke Pus - +uka &ingan - )asa Kendaraan

- +uka Sedang - )asa Sopir

- +uka !erat -

b. Insisi &bses Dari Puskesmas K

%. (irkumsisi/Khitan - )asa Kendaraan

d. )ksterpasi "umor (uperfi%ial - )asa Sopir

e. Insisi &bses - )asa Paramedis

f. Pengeluaran enda &sing +itelinga - !ahan !akar Mi

g. Perawatan 'uka Biaya Lain-lain

- +uka &ingan

- +uka Sedang

- +uka !erat

i ,isum )t -epertum

- isum +uka

- Pemeriksaan Diagnostik

* Pelayanan &mbulan%e

Dari Desa Ke Puskesmas - )asa Kendaraan

- )asa Sopir

- !ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM

Dari Puskesmas Ke &S$D

- )asa Kendaraan

- )asa Sopir

- )asa Paramedis "Pendamping#

- !ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM"UMLAH

Yang Membayar

___________________________


4/18

TEN BIMA

LO

Sila-Bolo

Kanan,a A#ama! :

%21 !0

%1 %

"um#ah $%&

bahan Gigi

g Gigi

engan Khloretil

engan Injeksi

engan M3 dan Komplikasi

....

..

..

..

..an Lain :

gujian Kesehatan

kolah

ekerja

si "Mata#

arna

ujukan

n amaah !aji

#

atorium

i Meningitis

..

..

..

"um#ah $%&

%21 !60,000

amping / Komplikasi IUD


5/18

..

..

..

..

..

..

..

..

..


6/18

"um#ah $%&

an%e

esmas

ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM

&S$D

"Pendamping#

n,ak "!!M# Per Kilometer

..

..

..

..

..

..

..

....

%21 !0

%41 !0

%51 !0

%61 !0

%71 !0

%61 !0

Sila-Bolo, 2016

Yang Menerima

________________________


7/18

No "anggal Mas#$ "gl Kel#ar Nama %m#r

1 &rr:'0( &rr:'0( )s*ahy#+in 2 "ah#n

2


8/18


9/18

Alamat "otal embayaran

Kananga -

K8ITANSI


10/18


11/18

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIUPT PUSKESMAS BOLO

Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo

ama : Umur+iag. :

Perawatan "anggal # s/d Hari ) %21

,isite +okter # Kali )%61

asa "indakan : !ari )%21

"UMLAH

Sila-Bolo,

Yang Membayar Yang Menerim

______________________ ___________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BI

UPT PUSKESMAS BOLOAlamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo

ama : Umur

+iag. :

Perawatan "anggal # s/d 32269 )%21



"UMLAH

Sila-Bolo,


______________________ ___________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIUPT PUSKESMAS BOLO

Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo

ama : Umur

+iag. :

Perawatan "anggal # s/d 32269 )%21



12/18


"UMLAH

Sila-Bolo,


______________________ ___________


13/18

MA

A#ama! :

ei 2016

a

__________

MA

A#ama! :

ei 2016

a

__________

MA

A#ama! :


14/18

ei 2016

a

__________


15/18

DINAS KESEHATAN KABUPAUPT PUSKESMAS BO

Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sil

Nama : Iswahyudin Umur : 23 Tahun

I. awa! "a#an

Pelayanan di Puskesmas/PendaftaranKartu Kunjungan

J#mlah .!/

Pemeriksaan Darah Rutin III. Perawatan/ Pena

Hemaglobinm - Tutupan Sementara

Hematokrit - Tutupan Permanen

LED(Laju Endap Darah - Pembersihan Karan

Hitung Jumlah Trombosit - Insisi Abses

Gula Darah Sewaktu (GDS - Pencabutann Gigi

!sam "rat - Pencabutan Gigi De

#holesterol - Pencabutan Gigi De

"rine Rutin Biaya Lain-lain

$ikroskopik (Strip "rien

$ikroskopik (Stedimen "rien

Pemeriksaan %otoran ('eases Rutin I'. P(#ayanan K(

Pemeriksaan Tes %ehamilan * Pemeriksaan / pen

Pemeriksaan Golongan Darah - $ntuk Keperluan Se

Pemeriksaan DDR $alaria - $ntuk Keperluan !e

Pemeriksaan !SAG "epatitis# - Pemeriksaan &e'rak

Pemeriksaan !SA! - Pemeriksaan !uta

Pemeriksaan %idal - Surat Keterangan &

Pemeriksaan !TA * Pemeriksaan Calo

Pemeriksaan $SG - Tari' &a(at )alan

Pemeriksaan *KG - )asa Medis "Dokter#

Biaya Lain-lain - Pemeriksaan +abor

.. - Pela,anan Imunisas

.. Biaya Lain-lain

'. awa! Ina%

Perawatan "anggal # s/d ((((( Hari

Biaya Lain-Lain Biaya Lain-Lain

..

..

..

'I. $KIA 0 PESALINAN& * Pelayanan &mbul

"indakan $edik Persalinan Dari Desa Ke Pusk* Persalinan Normal - )asa Kendaraan

* Persalianan Dengan Penyulit - )asa Sopir

* Pelayanan eluarga Beren!ana - !ahan !akar Min

" Pemasangan #$D Biaya Lain-lain

" Pen!a%utan #$D

" Pemasangan #m&lant

" Pen!a%utan #m&lant - )asa Kendaraan

" B Sunti' - )asa Sopir

- Penanganan Efek Samping / Komplikasi IUD - )asa Paramedis* Ringan - !ahan !akar Mi

II. P(m(ri*saan P(nun+an,


16/18

* Sedang - !ahan !akar Mi

* Berat

'II. Tinda*an K(,awa! Darura!an J#mlah .!/ e. Insisi &bses

"indakan $edik Ke%il f. Pengeluaran enda

a. Penjahitan 'uka g. Perawatan 'uka

- +uka &ingan - +uka &ingan - +uka Sedang - +uka Sedang

- +uka !erat - +uka !erat

b. Insisi &bses i ,isum )t -epertum

%. (irkumsisi/Khitan - isum +uka

d. )ksterpasi "umor (uperfi%ial - Pemeriksaan Diagn

"UMLAH

Sila

Yang Membayar

___________________________


17/18

EN BIMA O

-Bolo

A#ama! :

%21 !0%1 %

J#mlah .!/

bahan Gigi

Gigi

engan Khloretil

ngan Injeksi

ngan M3 dan Komplikasi

..

..

(ha!an Lain :

ujian Kesehatan

olah

kerja

i "Mata#

arna

jukan

amaah !aji

torium

i Meningitis

..

J#mlah .!/

) %1 !0

..

..

..

n%e

smas

ak "!!M# Per KM

..

..

Pendamping# ,ak "!!M# Per KM


18/18

,ak "!!M# Per KM

sing +itelinga

stik

-Bolo, 2016

Yang Menerima

________________________

Kwitansi 2016 Manual

Documents

Transcript of Kwitansi 2016 Manual