KWASHIORKOR

Jessica Wangke

Secara umum, Depkes (2000) membagi klasifikasi status gizi sebagai berikut:

Index Status Gizi

BB/U> +2 SD Gizi Lebih

≥ -2 SD s/d +2 SD Gizi Baik

≥ -3 SD s/d < -2 SD Gizi Kurang

< -3 SD Gizi Buruk

KKP/KEP (Protein-Energy Malnutrition/PEM) adalah penyakit yang disebabkan karena

kekurangan energi dan protein, umumnya disertai oleh defisiensi nutrient lain, sehingga tidak

memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG)4,7,9.

Pada keadaan ringan, gejala klinis dan kelainan mungkin belum ditemukan/jelas, akan tetapi

pada keadaan berat, terdapat beberapa tipe gizi buruk2,3, antara lain:

1. Kwashiorkor kurang protein

2. Marasmus kurang kalori

3. Marasmik-Kwashiorkor (Kwashiorkor-Marasmik) kurang protein dan kalori

- merupakan campuran gejala klinik Kwashiorkor

dan Marasmus dengan BB/TB-PB ≤ 3 SD

disertai edema yang tidak mencolok3

- terdapat gangguan pertumbuhan5

- ada CPD5

- oedema pada anggota gerak bawah5

- BB/U di bawah 60% dari BB baku menurut umurnya7

Gambar 1: Marasmik-Kwashiorkor

Tabel 1: Status Gizi menurut % BB7

10 Prinsip dasar pelayanan rutin yang harus dilakukan pada AGB (Depkes)9:

1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

KASUS

Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di RSAJ karena demam dan batuk

berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki,

tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan

berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan

penderita TBC paru tidak jelas.

Pemeriksaan Fisik : Anak nampak sakit berat, gizi buruk, apati. BB 8,1 kg, PB 76 cm. Nampak

sesak, pernapasan cuping hidung, takipnea, retraksi, sianosis. Paru ronkhi basah halus namun

tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm

b.a.c. dan limpa SI. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan asites. Skor

dehidrasi 10.

DEFINISI

Kwashiorkor atau “Edematous PEM” adalah bentuk malnutrisi protein yang berat atau intake

protein yang inadekuat, umumnya disertai dengan intake kalori yang adekuat8.

EPIDEMIOLOGI

- biasanya pada balita, namun bisa juga terjadi pada bayi atau orang dewasa akibat

komplikasi parasit/infeksi10

- masih merupakan masalah utama di Indonesia (tidak hanya Kwashiorkor, namun

KEP secara keseluruhan)6

- Prevalensi di Indonesia masih lebih sedikit daripada Marasmus6

- Pada penduduk berpenghasilan rendah8

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO5

- Faktor diet (asupan sehari-hari kurang, anak anoreksia/sulit makan, kurang

pengaturan makanan oleh keluarga, makan cukup namun kualitas makanan jelek)

- Malabsorbsi, penggunaan berlebihan oleh tubuh, kehilangan zat gizi lewat diare

- Pemberian ASI tidak adekuat

- Infeksi (dapat memperburuk keadaan gizi)

- Faktor sekunder:

+ faktor sosio-ekonomi (kemiskinan, kepadatan penduduk)

+ pendidikan rendah (pengetahuan tentang gizi <<< )

+ cakupan pelayanan kesehatan rendah

PATOFISIOLOGI11

Edema pada kasus Kwashiorkor disebabkan oleh katabolisme jaringan yang berlebihan,

karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya. Namun,

kekurangan protein dalam dietnya akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial

yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka

produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah

kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan

penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul edema.

Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat

dari gangguan eliminasi ADH.

Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoprotein beta sehingga

transportasi lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi

lemak dalam hepar.

Rambut mudah dicabut karena pada Kwashiorkor, keratin yang seharusnya digunakan

untuk pertumbuhan rambut berkurang.

Crazy Pavement Dermatosis (CPD) yang merupakan bercak-bercak putih atau merah

muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Terutama

bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada

bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit

demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan

berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian

yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.

Anemia disebabkan oleh kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah

seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6).

MANIFESTASI KLINIS3

1. Edema

- Berikut ini adalah derajat edema pada Kwashiorkor:

+ : tungkai dan kaki

++ : tungkai dan lengan

+++ : seluruh tubuh

- Edema pada Kwashiorkor bersifat pitting edema (apabila ditekan, lama untuk kembali

seperti semula)

2. “Moon Face” (wajah membulat) dan sembab

3. Pandangan mata sayu

4. Rambut tipis dan kemerahan seperti warna jagung; rontok; mudah dicabut tanpa sakit

5. Apatis dan iritabel (rewel)

6. Hepatomegali

7. Hipotrofi, bahkan atrofi otot

8. Crazy Pavement Dermatosis (perubahan warna kulit sejak merah muda menjadi cokelat

kehitaman dan terkelupas)

9. Sering disertai penyakit infeksi akut, anemia (bibir tampak pucat), dan diare

10.Nafsu makan yang jelek

11.Tumbuh-kembang jelek/gagal tumbuh

Gambar 3 : Crazy Pavement Dermatosis

Gambar 2 : Tanda Klinis Umum Anak Kwashiorkor

Secara umum, berikut ini perbedaan Marasmus dan Kwashiorkor:

Marasmus Kwashiorkor Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang

terbungkus kulit

Wajah seperti orang tua

Cengeng, rewel

Perut cekung

Kulit keriput

Sering disertai diare kronik atau sembelit

Napsu makan biasanya baik

Edema di beberapa bagian tubuh

Moon face

Pandangan mata sayu

Perubahan status mental: cengeng, rewel,

kadang apatis

Perut cembung dan hepatomegali

CPD

Otot atrofi/hipotrofi

Rambut berwarna kepirangan, kusam, dan

mudah dicabut

menolak segala jenis makanan (anoreksia)

Sering disertai anemia, diare, dan infeksi

Napsu makan biasanya buruk

DIAGNOSIS

a. Anamnesis

- riwayat BBL4

- riwayat terpapar penyakit infeksi4

- riwayat pemberian ASI4

- status Imunisasi4

- riwayat asupan makanan sebelum sakit

- riwayat perkembangan psikomotor

b. PF

- Antropometri (BB, TB/PB)

- TTV (Suhu: hipotermia/demam, nadi)

- Anemia & Pucat?

- Kesadaran Menurun?

- Tangan/kaki dingin?

- Ada edema atau tidak? Atrofi otot?

- Hepatomegali? Bising Usus? Ikterik?

- Frekuensi dan tipe pernapasan?

c. PP

- Gula darah (apakah hipoglikemi?)

- Hb/Ht (apakah anemia berat?)

- Protein serum, albumin

- Biopsi hati

- Feses (kultur, apakah disebabkan oleh infeksi?)

- Radiologi untuk pemeriksaan adanya kelainan paru

DIAGNOSIS BANDING8

a. Marasmik-Kwashiorkor (walaupun ada GK Kwashiorkor, namun disertai juga GK

Marasmus, dan ditandai oleh defisiensi protein dan kalori)

b. Marasmus (sama-sama malnutrisi, namun apabila dilihat dari asupan gizi, marasmus

akibat kekurangan kalori)

c. Sistik Fibrosis

TATA LAKSANA

a. Dietik

- Makanan TKTP = 1½ x kebutuhan normal (0-3 tahun : 150 – 175 kkal/kg/hari),

diberikan bertahap.

- Minggu I : Fase stabilisasi (75 % - 80 % dari kebutuhan normal) Protein: 1 – 1.5

gram/kgBB/hari

- Minggu II : Fase transisi (150 % dari kebutuhan normal) Protein: 2 - 3

gram/kgBB/hari

- Minggu III : Fase rehabilitasi (150 – 200 % dari kebutuhan normal) Protein : 4 – 6

gram/kgBB/hari

b. Penambahan Suplemen Vitamin

- Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)

- Vitamin D + B kompleks + C

c. Penambahan mineral

- Jumlah cairan : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral/NGT)

- Kalau edema, dikurangi (100 ml/Kg bb/hari)

d. Penatalaksaan hipotermia (dekap dengan selimut tebal, dsb)

e. Penatalaksaan hipoglikemia

- berikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali

- berikan air gula dengan sendok

f. Penatalaksaan dehidrasi

- Teruskan pemberian ASI

- Rehidrasi oral 50 ml / 30 menit

g. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

h. Pengobatan terhadap infeksi dengan antibiotik spektrum luas

(amoksisilin/kotrimoksasol), karena tanda-tanda yang menunjukkan infeksi seperti

demam seringkali tidak muncul9

PROGNOSIS

Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya dapat

memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang lanjut, walaupun dapat

meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada kemungkinannya untuk memperoleh

gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual. Sedangkan bila penanganan terlambat atau

tidak memperoleh penanganan sama sekali, dapat berakibat fatal.12

KOMPLIKASI12

1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat (“stunting” postur tubuh kecil)

2. Rentan terhadap berbagai penyakit infeksi (sistem imunitas menurun)

3. Perkembangan kecerdasan terhambat (IQ ↓, perkembangan otak dan mental juga

terganggu)

4. Apatis, gangguan bicara, dan gangguan percaya diri

5. Koma

6. Mengancam jiwa karena menimbulkan disfungsi organ, hipotermia, hipoglikemia, serta

kekurangan elektrolit dan cairan tubuh

PENCEGAHAN10

a. Promosi ASI ditingkatkan

b. Ketersediaan makanan bergizi seimbang dan adekuat. Untuk mendapatkan sumber

protein yang bernilai tinggi bisa didapatkan dari protein hewani seperti susu, keju,

daging, telur dan ikan. Bisa juga mendapatkan protein dari protein nabati seperti kacang

hijau dan kacang kedelai.

c. Pencegahan, deteksi dini, dan pengobatan terhadap penyakit infeksi, serta memperbaiki

sanitasi lingkungan.

d. Edukasi kepada orang tua

e. Promosi ASI ditingkatkan

f. Imunisasi/vaksinasi

g. Program KB

h. Surveillance BB tiap bulan pada anak balita, terutama di daerah endemis

PENYELESAIAN KASUS

Diagnosis kasus di atas adalah: Kwashiorkor disertai TBC dan disentri, bukan Marasmus

maupun Marasmik-Kwashiorkor. Alasannya:

a. Marasmik tidak ada edema, sedangkan pada kasus edema terlihat pada kaki, tungkai, dan

perut.

b. Marasmik-Kwashiorkor termasuk PEM berat dimana BB anak < 60% BB baku,

sedangkan pada kasus: usia 2 tahun dengan BB 8.1 kg (normal 2 tahun, BB ±10 kg)

adalah > 60 % BB baku.

Adapun penatalaksanaannya dengan memperbaiki keadaan gizi dan KU anak untuk menangani

Kwashiorkornya, sedangkan untuk infeksi diberikan antibiotik spektrum luas. Untuk TBC

diberikan pengobatan spesifik untuk penyakit tersebut.

Bahan Rujukan:

1. Anonim. Nutritional Pathology: Kwashiorkor. Available at:

http://www.surgical-pathology.com/kwashiorkor.htm (diakses pada 13 April 2011)

2. Pudjiadi, Solihin. Penyakit KKP. Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

3. Diktat Kuliah Blok Endokrin - Metab. dr. Elvira, Sp.A : “Tanda & Gejala Klinis AGB; Tatalaksana AGB”

4. Karch, Robert. Kwashiorkor: Excerpt from The 5-Minute Pediatric Consult. USA: Lippincott Williams &

Wilkins. 2008

5. Siregar, Arifin. Pengaruh Pengetahuan Ibu Terhadap Kurang Kalori Protein pada Balita. Universitas

Sumatera Utara. 2004

6. Lubis, Nuchsan U. dan A.Y. Marsida. Penatalaksanaan Busung Lapar pada Balita. Cermin Kedokteran 134:

Masalah Anak. Jakarta: Kalbe Farma. 2002

7. Diktat Kuliah Blok IKM – dr. Hendra Budiman, MSc : “KKP”

8. Kliegman, RM, etc. Nelson Textbook of Pediatrics . 18th ed. USA: Philadelphia. 2007

9. Depkes. Pedoman Tatalaksana Kurang Energi Protein.

10.Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: FKUI.

11.Scheinfeld, NS. Protein Energy Malnutrition. Available at: http://www.emedicine.com/derm/topic797.htm

12.Van Voorhees, BW. Kwashiorkor. Available at : http://pennhealth.com/ency/article/001604.htm