BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien: Ny. Mita

Nama suami: Tn. SahatUmur

: 28 tahun

Umur

: 37 tahun

Pendidikan: SMP

Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT

Pekerjaan: WiraswastaAgama

: Kristen

Agama

: KristenSuku

: Batak

Suku

: BatakAlamat

: Medan

Alamat

: MedanNo. MR: 833606

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk VK IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 14 Agustus 2014 Pukul 17.10 WIB.

Keluhan utama:

Ari-ari belum lahir setelah 1 jam bayi lahir.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku melahirkan di kebun 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Bayi mati, kemudian pasien dibawa ke klinik oleh orang lain dan sudah diberikan suntikan oksitosin 10 IU IM dua kali, dan dilakukan peregangan tali pusat terkendali, namun pasien mangaku ari-ari belum lahir juga, kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA. Pasien mengaku hamil 5 bulan, HPHT lupa, pasien tidak pernah ANC dan belum pernah USG. Riwayat trauma disangkal, riwayat keputihan (-), riwayat multipel partner (+).

Riwayat Haid:

Menarche usia 13 tahun, teratur tiap 28 hari, lama haid 3-4 hari, nyeri haid (-), ganti pembalut 2-3x /hari.

Riwayat Perkawinan:Pasien menikah 1 kali pada usia 20 tahun.Riwayat hamil/persalinan/abortus/hidup : 2/1/0/1

Anak I

: 2009, Perempuan, BB 4000 gr, SC ai ibu lelah mengedan.Anak II: hamil ini.Riwayat Kontrasepsi:

Belum pernah KBRiwayat Penyakit Dahulu:

Asma (-), hipertensi (-), DM (-), alergi (-), jantung (-)Riwayat Penyakit Keluarga:

Asma (-), hipertensi (-), DM (-), jantung (-)Riwayat Operasi:

SC 1x tahun 2009PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Komposmentis

Tanda vital

: TD: 110/60 mmHg

Nadi: 96x/menit

Napas: 20x/menit

Suhu: 36.6Kepala

: Konjunctiva anemis +/+, sklera tidak ikterik

Dada

:

Paru

: Dalam batas normal

Jantung: Dalam batas normal

Abdomen

: Status ginekologis

Genitalia

: Status ginekologis

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik.

STATUS OBSTETRIWajah

: Tidak ada kelainan

Mammae: Mammae membesar dan menegang, puting susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasiAxilla

: Pembesaran KGB (-)

Abdomen

Inspeksi: perut tampak membuncit setinggi pusat,Palpasi

: TFU 2 jari atas pusat, kontraksi baikPerkusi: TimpaniAuskultasi: BU (+) normalGenitalia Inspeksi : tampak tali pusat menjulur dari introitus vagina, perdarahan aktif tidak ada.VT : portio lunak, pembukaan 5-6 cm, teraba tali pusat di OUE, tidak teraba plasenta.

Pemeriksaan pelepasan plasenta Parasat kusner : tali pusat tidak bertambah panjang Parasat klein : tali pusat masuk kembali Parasat strasman : teraba getaran di tali pusat saat diketukDIAGNOSIS KERJA : P2A0H1 post partus diluar 1 jam SMRS, retensio plasenta, BSC 1x (IDT 5 th) + anemiaDIAGNOSIS BANDING :(-)USULAN PEMERIKSAAN : (-)PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin: 8,2 g/dlHematokrit: 53,4 %

Leukosit: 10.000/ulTrombosit: 460.000/ul

DIAGNOSIS AKHIR : P2A0H1 post partus diluar 1 jam, post manual plasenta a/i retensio plasenta, post kuretase a/i sisa plasenta, BSC 1x (IDT 5 th) + anemiaTerapi

: IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jamRencana

: Puasakan pasien dan Kuretase

Prognosis

: Bonam

Laporan Tindakan : 1. Curettage

Pasien tidur telentang dengan posisi litotomi dan anestesi TIVA Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya

Pasang spekulum bawah dan atas, tampak portio, jepit portio dengan tenakulum di jam 12. Sisa jaringan dan bekuan darah dibuang menggunakan klem ovum. Lakukan sondase uterus ( uterus anteflexi, kedalaman 13 cm Kemudian lakukan kuretase pada uterus bagian dalam dan keluarkan jaringan dengan sendok kuret tajam.

Kuret dilakukan secara sistematis sesuai arah jarum jam. Setelah kesan bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan), kuret selesai dilakukan

Sisa jaringan 10 cc, darah 20 cc. Tenakulum dilepas, spekulum bawah dilepas, diinjeksi 1 amp Metergin. Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien

Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital: TD, nadi dan frekuensi nafas

Terapi : IVFD RL 20 gtt/iCefadroxil 2 x 500 mgAsam Mefenamat 3x500mgObservasi keadaan umum dan pendarahanDiet TKTP2. Pemasangan AKDR

Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Arah uterus : antefleksi. Kedalaman uteri : 13 cm

Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung didalam kemasan)

Masukkan dengan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri

Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.

Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus

Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, benang tampak keluar dari OUE, benang tersebut dipotong 2 cm dari OUE menggunakan gunting mayo yang tajam kemudian lepas tenakulum. Pemasangan AKDR selesai.Mengetahui,

Dokter Pembimbing

Mahasiswa yang memeriksa,

(dr. Syukri Delam, Sp.OG (K) ) ( Yosua Butar Butar )