KUNCI JAWABAN KUISIONERR

KUNCI JAWABAN KUISIONER

A. JENIS KELAMIN

No Pertanyaan Jawaban Skor

1. Jenis kelamin anda?Laki-laki 1

Wanita 2

Interpretasi Skor :

Hasil skor 2 atau wanita lebih berisiko terhadap penyakit DM

B. USIA


1. Berapakah usia anda saat ini?

45-54 tahun 1

55 - 59 tahun 2

60 – 69 tahun 3

Interpretasi Skor :

1 = risiko kecil DM

2 = risiko sedang DM

3 = risiko berat DM

C. BERAT BADAN


1. Berapa berat badan anda saat ini? HITUNG IMT

2. Berapa tinggi badan anda saat ini? HITUNG IMT

3. Bagaimana status gizi anda?(dari BB dan TB hitung IMT)

<17,0 atau 17,0 – 18,4 018,5 – 25,0 1>25,0 3

Keterangan :

Berat badan (Kg)

IMT = ---------------------------

Tinggi badan (m²)

1

Interpretasi Skor :

0 = tidak ada risiko DM

1 = ada kemungkinan kecil risiko DM

3 = ada kemungkinan besar risiko DM

D. OBESITAS


1. Apakah di keluarga anda ada yang gemuk?Ya 1Tidak 0

2.Apakah di lingkungan tempat tinggal / tempat bekerja anda tersedia banyak tempat makan?

Ya 1

Tidak 0

3. Apakah anda sering mengkonsumsi soft drink?Ya 1Tidak 0

4.Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji?

Ya 1

Tidak 0

5.Apakah anda memakai KB hormonal? (pil, suntik atau implan)

Ya 1

Tidak 0

Keterangan :

Apabila skor menunjukan 0 artinya dia tidak obesitas, namun bila skor yang

diperoleh 5 kemungkinan besar dia obesitas dan berisiko terkena DM.

Interpretasi Skor :

0 = tidak ada risiko DM

1 – 3 = ada kemungkinan kecil terhadap risiko DM

4 = ada kemungkinan besar terhadap risiko DM

5 = ada kemungkinan sangat besar terhadap risiko DM

E. SINDROM METABOLIK


1. Berapakah lingkar perut anda?♂

≥ 90 cm 2< 90 cm 0

♀≥ 80 cm 2> 80 cm 0

2

2.Apakah anda pernah didiagnosis menderita hipertensi atau, sedang mengkonsumsi obat-obatan anti hipertensi?

Ya 2

Tidak 0

3. Berapa tekanan darah anda?< 140/90 mmHg 0≥ 140/90 mmHg 2

4.Apakah anda pernah di diagnosis menderita hiperlipidemia atau sedang mengkonsumsi obat-obatan anti kolesterol

Ya 2

Tidak 0

Interpretasi Skor :

F. PENDIDIKAN


1. Apa pendidikan anda terakhir?

Tidak sekolah – tamat SD 1

Tamat SMP – tamat SMA 2

Perguruan tinggi 3

Interpretasi Skor :

3 = Kemungkinan terhadap risiko DM kecil

2 = Kemungkinan terhadap risiko DM sedang

1 = Kemungkinan terhadap risiko DM besar

G. PENGETAHUAN


1.Menurut anda tahu apa yang dimaksud dengan Diabetes Mellitus?

Gula darah yang tinggi 3Gula darah yang rendah 2Tidak tahu 1

2.Menurut anda keadaan mana yang dimaksud dengan Diabetes Melitus?

Gula darah sewaktu >200 3Gula darah sewaktu <200 2Tidak tahu 1

3.Menurut anda apakah faktor keturunan berpengaruh terhadap diabetes melitus?

Ya 3Tidak 2Tidak tahu 1

4.Manakah hal yang dapat mencegah diabetes militus?

Diet tinggi karbohidrat 3Diet rendah garam 1Diet tinggi lemak 1Tidak tahu 0

3

5.Menurut anda apakah status gizi yang obesitas mempermudah terkena diabetes melitus?


6.Menurut anda apakah faktor makanan mempermudah terkena diabetes melitus?


7.Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi gula (glukosa) berlebih mempermudah terkena diabetes melitus?


8.Diabetes Mellitus bisa menyebabkan ketajaman penglihatan berkurang?


9.Menurut anda apakah merokok mempermudah terkena diabetes melitus?


10.Apa tanda dan gejala Diabetes Melitus yang anda ketahui?

Sering merasa haus 3Gatal-gatal 1Demam 1Tidak tahu 0

11.Berikut ini manakah yang termasuk obat diabetes melitus?

Metformin 3Prednison 1HCT 1Tidak tahu 0

Interpretasi Skor :

25 – 33 = Pengetahuan terhadap DM → BAIK

22 – 24 = Pengetahuan terhadap DM → CUKUP

8 - 21 = Pengetahuan terhadap DM → KURANG

H. PENDAPATAN

4


1. Berapa pendapatan anda setiap bulan?

1.000.000,- sampai 2.000.000,-

1

2.000.000,- sampai 5.000.000,-

2

>5.000.000,- 3

2.Berapa persen pengeluaran anda untuk makan tiap bulan?

>50% 3

40 – 50% 2

<20 – 30% 1Keterangan :

Rata-rata gaji kecamatan kelapa gading Rp. 4.000.000,-

Interpretasi Skor :

1 - 3 = Bukan karena faktor pendapatan

4 - 6 = Belum pasti karena faktor pendapatan

7 - 8 = Pasti karena faktor pendapatan

I. FAKTOR GENETIK


1. Apakah anda memiliki riwayat penyakit DM?Ya 2Tidak 1Tidak tahu 0

2.Sudah berapa lama anda menderita penyakit Diabetes Mellitus?

> 4 tahun 3

3 – 4 tahun 2

1 - 2 tahun 1

3. Apakah di keluarga anda ada yang menderita DM?Ya 2Tidak 1Tidak tahu 0

4.Jika Ya, siapa diantara keluarga anda yang menderita DM?

Kakak / adik / keduanya (kandung)

3

Ayah / kakek / keduanya 2

Ibu / nenek / keduanya 2

Interpretasi Skor :

1 – 3 = Bukan genetik

4 – 6 = Belum pasti genetik

7 – 8 = Sudah pasti genetik

5

J. MAKANAN

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Dalam sehari anda makan berapa kali?

1 - 2 kali 1

3 kali 2

> 3 kali 3

2.Berapa banyak porsi nasi yang anda makan dalam 1 kali makan?(1 porsi mangkuk kecil = 250 gr nasi)

< 1 porsi 01 porsi 2> 1 porsi 3

3.Apakah anda suka minum minuman yang manis seperti teh?

Ya 3Tidak 0

4.Dalam sehari anda minum teh berapa kali?

1 kali2 kali> 2 kali

5.Jika minum teh berapa banyak gula pasir yang anda gunakan?

½ - 2 sendok teh2 ½ – 4 sendok teh> 4 sendok teh

(1 sendok makan = 3 sendok teh)Normal 3 – 4 sendok makan / 9 – 12 sendok teh per HARI

Berapa jumlah penggunaan gula pasir per HARI?Dikalikan dengan konsumsi teh dalam satu hari.

6.Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi?

Ya 3Tidak 0

7. Jika Ya, berapa cangkir anda mengkonsumsi kopi?≤ 3 cangkir 1≥ 3 cangkir 3

8.Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol?

Ya 3Tidak 0

9. Jika Ya, berapa botol yang anda konsumsi.?≤ 1 botol 2≥ 1 botol 3

10.Apakah anda suka makan camilan?(selain makanan pokok)

Ya 3Tidak 0

6

Pertanyaan no. 4 dan no. 5

1 – 6 sendok teh = 1 poin

7 – 12 sendok teh = 2 poin

>12 sendok teh = 3 poin

Interpretasi Skor :

0 = tidak memiliki resiko DM

< 10 = resiko rendah terhadap DM

10 – 20 = resiko tinggi terhadap DM

> 20 = resiko sangat tinggi terhadap DM

K. OLAH RAGA

Pekerjaan Respon Poin

Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ?

Sangat lebih banyak 5Lebih banyak 4Sama banyak 3Kurang 2Sangat kurang 1

Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat?

Sangat sering 5Sering 4Kadang-kadang 3Jarang 2Tidak pernah 1

Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

Tidak pernah 1Jarang 2Kadang-kadang 3Sering 4Selalu 5

Apakah anda berolahraga

Jika iya, hitung skor olahraga anda

(lihat dibawah)

Skor olahraga = > 12 5Skor olahraga 8-12 4Skor olahraga 4-8 3Skor olahraga 0,01-4 2Skor olahraga = 0 1Tidak 0

Data Pada Olahraga Tersering

Temuan Nilai

a. Termasuk dalam apakah olahraga tersering yang anda lakukan?

Intensitas rendah 0.76Intensitas medium 1.76Intensitas tinggi 2.76

7

b. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu

< 1 jam 0.51-2 jam 1.52-3 jam 2.53-4 jam 3.5>4 jam 4.5

c. Berapa bulan anda berolahraga dalam setahun?

< 1 bulan 0.041-3 bulan 0.174-7 bulan 0.427-9 bulan 0.67>9 bulan 0.92

Keterangan :

Skor pertanyaan 29 dihitung dari skor pertanyaan 29.a * skor pertanyaan 29.

B * skor pertanyaan 29. C*

Index Olahraga

Intensitas olahraga dibagi menjadi 3 tingkatan :

1) Tingkat rendah (biliard, melaut, bowling, golf dll) dengan rata-rata pengeluaran

energi 0,76 MK/h;

2) Tingkat sedang (badminton, bersepeda, menari,berenang, tenis) dengan rata-rata

pengeluaran energi 1,26 MJ/h;

3) Tingkat berat (bertinju, bola basket, sepak bola, rugby, mendayung) dengan rata-rata

pengeluaran energi 1,76 MJ/h.

Skor sederhana olahraga = ((nilai untuk intensitas olahraga tersering)* (nilai untuk waktu

olahraga tersering mingguan)*(nilai untuk proporsi tahunan olahraga tersering)) * ((nilai

untuk intensitas olahraga kedua)* (nilai untuk waktu olahraga kedua mingguan)*(nilai untuk

proporsi tahunan olahraga kedua)).

L. ROKOK


1. Apakah anda merokok?Ya 1Tidak 0

2. Rokok apa yang paling sering anda hisapFilter 1Kretek 2

8

3. Apakah anda merasa kecanduan rokok?Ya 2Tidak 1

4.Apakah anda mengetahui akibat buruk dari asap rokok bagi perokok?

Ya 0Tidak 1

5 Berapa banyak anda merokok dalam satu hari?< 10 batang 110-20 batang 2> 20 batang 3

6 Kapan anda mulai merokok?Usia < 20 tahun 3Usia 20-40 tahun 2Usia > 40 tahun 1

7Berapa lama anda ingin merokok setelah selesai makan?

Langsung ingin merokok 3< 1 jam 2> 1 jam 1Tidak ingin merokok 0

8Berapa lama anda ingin merokok setelah bangun tidur?

Langsung ingin merokok 3< 1 jam 2> 1 jam 1Tidak ingin merokok 0

9Apakah anda berpikir untuk berhenti merokok akhir-akhir ini

Ya 0Tidak 1

10Apakah anda memiliki keluhan gangguan pernapasan dalam satu tahun terakhir?

Sering Sesak Nafas 1Sering Batuk-batuk tanpa sebab

1

Sering Nyeri dada 1Sering cepat lelah ketika beraktivitas dan berolahraga

1

Tidak memiliki keluhan 0Keterangan :

Jika pasien tidak merokok maka skornya 0, dan pertanyaan yang

lainnya tidak perlu ditanyakan.

Pertanyaan no 9 bisa diisi lebih dari 1 jawaban.

Interpretasi Skor :

0 = tidak memiliki resiko DM

<10 = resiko rendah terhadap DM

9

10-20 = resiko tinggi terhadap DM

>20 = resiko sangat tinggi terhadap DM

10

KUNCI JAWABAN KUISIONERR

Documents

Transcript of KUNCI JAWABAN KUISIONERR