HIPERTIROIDISME

Supriyanto Kartodarsono

Definisi

• Hipertiroidisme– Kumpulan gejala/gangguan– Kel tiroid hiperfungsi– Kadar hormon tiroid berlebihan– Dijaringan dan sirkulasi

• Tirotoksikosis– Meningkatnya kadar hormon tiroid dalam

sirkulasi

Etiologi hipertiroidisme

• Penyakit Graves (hipertiroidisme otoimun)• Penyakit Plummer (uninoduler dan multinoduler)• TSH berlebihan atau hCG berlebihan

– Tumor hipofisis

– Tumor trophoblastik

– Carsinoma testis embrional

– Tumor maligna yang lain

• Jaringan ektopik penghasil hormon tiroid– Carsinoma tiroid metastatik

– Struma ovarii

• Hipertiroidisme faktisia– Pengobatan dg hormon tiroid berlebihan

• Hipertiroidisme sepintas (transient)– Tiroiditis subakut (de Quervain)

– Tiroiditis otoimun (Hashimoto, post-partum)

– Kerusakan tiroid karenaradiasi, nuklir

• Hipertiroidisme karena yodium berlebihan (Jod Basedow)• Akromegali dan poliostotik fibrous displasia

Penyakit Graves

• Penyakit Basedow• Penyakit Parry• Exopthalmic goitre• Toxic diffuse goitre• Autoimmun hyperthyroidism

Penyakit Graves

= Kelainan endokrin paling sering dijumpai = Suatu penyakit Autoimun, dengan autoantibodi stimulator berikatan dengan reseptor TSH (TSHR) yang mengaktivasi fungsi kelenjar tiroid, sehingga terjadi hipertiroidisme yang sering disertai tiromegali, dengan manifestasi berupa gejala dan tanda yang langsung berkaitan dengan kelebihan hormon tiroid.

Penyakit yang berkaitan dengan Tirotoksikosis

1. Penyakit Graves

2. Toxic adenoma (Plummer’s disease)

3. Toxic multinodular goiter

4. Subacute thyroiditis

5. Hyperthyroid phase of Hashimoto’s thyroiditis

6. Thyrotoxicosis factitia

7. Rare forms : Ovarian struma, metastaic carcinoma, hydatiform mole, hamburger thyro-

toxicosis, TSH secreting pituitary tumor,

pituitary resistance to T3 and T4

Manifestasi Klinik Penyakit Graves

Kelainan spesifik Penyakit Graves pada : = kelainan tiroid = kelainan orbita = kelainan sistim limfatik = kelainan kulit = kelainan jaringan ikat (acropathy)Gangguan yang ditimbulkan oleh abnormalitas kadar hormon tiroid (hipertirodisme) pada penyakit Graves dan tirotoksikosis akan tercermin pada gangguan hampir semua organ.

Keluhan umum yang menyolok ialah berat badan yang menurun, lemah badan, palpitasi, sesak nafas, cepat lapar dan haus, amat iritabel, keringat yang berlebihan, tidak tahan udara - panas atau lebih suka udara dingin, tremor, gangguan pada mata dan gondoknya membesar difus.

Gejala dan tanda pada mata Penyakit Graves (1)

1.Tirotoksikosis maupun overaktivitas simpatis :

= Retraksi kelopak mata atas,

= Apertura palpebra yang lebar (tanda Dalrymple),

= Adanya lid-lag atau keterlambatan gerak palpebra

mengikuti gerak bola mata ke bawah

(tanda von Graefe)

= Gerakan memandang ke atas tanpa diikuti kerut dahi

(tanda Joffroy)

= Mata membelalak seperti ketakutan (staring)

= Gerakan kedip mata berkurang (tanda Stellwag)

Gejala dan tanda pada mata Penyakit Graves (2)

Yang disebabkan karena perubahan patologik khas di orbita maupun pada isinya

1.Kesulitan konvergensi mata (tanda Moebius)1. Keterbatasan gerakan bola mata terutama keatas2. Diplopia

4. Penglihatan buram karena konvergensi dan akomodasi kurang baik5. Pembengkaan isi bola mata serta pembengkaan kelopak mata6. Kemosis, injeksi korne atau ulserasi7. Eksoptalmus (secara mekanik akan melebarkan kelopak mata)

8. Kelenjar air mata teraba atau membesar9. Insersi otot rektus lateralis bola mata membengkak10. Visus berkurang karena udem papil, perdarahan retina atau kerusakan nervus optikus

Manifestasi neuromuskuler pada Tirotoksikosis

1. Refleks hiperaktif

2. Waktu relaksasi refleks achiles yang memendek

3. Gelisah, disorientasi, psikosis

4. Neuropati tirotoksikosis (jarang)

5. Ensefalopati tirotoksikosis akut (amat jarang)

6. Kejang (dengan atau tanpa kelainan mendasar lain)

7. Neuropati akibat penekanan miksedema pretibial

8. Korea dan gerakan atetotik

9. Periodik paralisis hipokalemik

10. Miopati, utamanya proksimal

No Parameter Change Comments

1. Systemic vascular resistance

(SVR)

50-70% lower, similar to

exercise

2. Cardiac Putput 200 – 300 % increase

3. Blood pressure Syst & Diastolic / Especially in elderly patient

4. Heart rate Most sinus takikardia,

5-10 % with Atrial fibrillation

5. Cardiac contractility Systolic & diast function

6. Cardiac mass Hypertrophy from increased cardiac work

7. Blood volume Increased eritropoietin,

Na absorbtion

Cardiovascular hemodynamics in thyrotoxicosis

Tanda dan gejala

Perubahan hemodinamik Lain-lain

Palpitasi Isi sekuncup meningkat (50-500%) Gagal jantung

Sesak nafas Kontraktilitas miokard bertambah Emboli sistemik (AF?)

Kaki bengkak Faal sistolik dan diastolik me- Kardiomegali

Takikardi sinus Volume plasma bertambah Lebih resisten thd digoxin

Pulsus lebar Resistensi vaskuler sistemik turun Keluhan angina

Hipertensi sistolik - LVH dan LV strain(EKG)

Bising sistolik - VES

Fibrilasi atrium - -

Manifestasi jantung pada Morbus Graves

Gejala Nilai apabila

Pos NegTanda Nilai apabila

Pos Neg

1. Dyspnoea +1 Gondok +3

2. Palpitasi +2 Difus -3

3. Kelemahan +2 Noduler

4. Suka dingin +5 Adenoma single

5. Suka Panas -5 Bising Tiroid +2

6. Keringat lebih +3 Eksoftalmus +2

7. Nervous Lid lag +1

8. Makan tambah +3 Hiperkinesis +4 -2

9. Makan kurang -3 Tremor tangan +1

10.Berat Badan turun +3 Tangan keringat +1 -1

11.Berat Badan naik -3 Tangan panas +2 -2

12.Diare Fibrilasi Atrium +4

13.Konstipasi Nadi rerata/menit

14.Mensis banyak Nadi reguler > 90 +3

15.Mensis sedikit 80 - 90 0 0

16.Abortus +2 < 80 -3

Indeks Diagnosis Wayne

Klinis Hipertiroid : 20 Meragukan : 10 - 19 Tidak ada Hipertiroid : < 10

Item Grade Score Item Grade Score

Age of onset 15-24

25-34

35-44

45-55

55

0

4

8

12

16

Hyperkinesis

Fine Finger Tremor

Present

Absent

Present

Absent

4

0

7

0

Psychological Precipitant Present

Absent

-5

0

Pulsus rate 90/m

80-90

< 80

16

8

0

Frequent checking Present

Absent

-3

0

Thyroid Bruit Present

Absent

18

0

Severe Anticipatory anxiety Present

Absent

-3

0

Exopthalmos Present

Absent

9

0

Increased appetite Present

Absent

5

0

Lid retraction Present

Absent

2

0

Goiter Present

Absent

3

0

Index Diagnostic New Castle

Toxic Range +40 to + 80 Euthyroid Range -11 to + 23Doubtful Range + 24 to + 39

Serum TSH

dan Free

Thyroxine

TSH ( ) FT4( ) Tirotoksikosis

TSH ( ) FT4 (N) T3 Toksikosis

Tirotoksikosis subklinik

Non thyroid illness (NTI)

TSH (N) FT4( ) TSH-secreting adenoma

Hipofisis resisten thd hormon tiroid

Resisten thd hormon tiroid (general)

Disalbuminemik hipertirotoksinemi -

familial

TSH (N) FT4 (N)

Perubahan TSH dan FT4 dengan kemungkinan Diagnosis klinisnya

Diagnosis Penyakit Graves dapat ditegakkanberdasar atas

1. Menegakkan Diagnosis klinis dengan Indeks diagnostik

klinis.

2. Memastikan Tirotoksikosis dengan FT4 tinggi dan TSHs

tersupresi (rendah bawah normal)

3. Menegakkan Graves dengan menunjukkan adanya stimulator

di luar TSH yaitu TSAb (yg efeknya berbeda dengan TSH,

padahal TSHs dalam sirkulasi justru rendah) atau dengan

test tangkap radioaktif (RAIU) yang meningkat.

4. Ada beberapa pemeriksaan rutin yang sering memberikan

petunjuk ke arah diagnosis ini yaitu hiperkalsemi, kadar

kolesterol rendah atau bawah normal dan alkali fosfatase

meningkat.

Diagnosis Banding

Diagnosis : Diagnosis Klinis : Indeks klinis Wayne dan New Castle Diagnosis Anatomis / status tiroid : FT4, FT3, TSHs, Uji tangkap I131 , Scintigrafi, FNAB (fine needle aspira- tion biopsy) Diagnosis Etiologi : Ab-anti TPO, Ab-anti Tg, TSI

Diagnosis Banding : Tirotoksikosis yang bukan berasal dari kelenjar tiroid : = Tirotoksikosis faktisia (menggunakan hormon tiroid yang berlebihan, yatrogenik atau terapi supresi) = Ca. Metastatik aktif = Struma ovarii ( teratoma kistik) = Tirotoksikosis oleh karena “ trofoblastic disease ”

Pengobatan dan penatalaksanaan

“ Belum ada terapi yang tepat untuk terapi etiologis “

“ Pengobatan dikonsentrasikan pada memodulasi

kelenjar tiroid “

“ Saat ini kita memilih “metode mana yang paling tepat”

dalam mengobati Penyakit Graves.

= Pengobatan sekarang ini :

= Tirostatika (Pemberian Obat anti tiroid / OAT)

= Pengobatan Radioaktif RAI-radioactive iodine

= Terapi bedah / Tiroidektomi

Tirostatika (OAT = obat anti tiroid)

1. Derivat Thiomidazol = Carbimazol (CBZ) 5 mg = Methinazol (MTZ) atau Thiamazol) 5,10,30 mg2. Derivat Thiouracil = Propiltiourasil (PTU) 50, 100 mg

1. Derivat Thiomidazol dan Tiouracil berefek : Efek intratiroidal : = menghambat oksidasi = organisasi yodium = coupling iodotirosin = merubah struktur tiroglobulin = menghambat sintesis tiroglobulin2. Derivat Tiouracil mempunyai efek lebih : Efek ekstratiroidal : = menghambat konversi T4 menjadi T3 = efek imunosupresif

Tirostatika (OAT = obat anti tiroid)

1. Dosis :

= Carbimazol (CBZ) -- 30 mg per-hari dalam dosis terbagi

= Methinazol (MTZ) -- 30 mg per-hari dalam dosis terbagi

= Propiltiourasil (PTU) -- 400 mg per-hari dalam dosis terbagi

2. Lama pemberian :

= Biasanya 4-6 minggu tercapai eutiroidisme

= Dilanjutkan dosis di titrasi sesuai respon klinis, dosis -

pemeliharaan minimal namun masih efektif

= Lama pengobatan sat sampai satu setengah tahun,

kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi

3. Efek samping :

= Rash, panas, alergi exanthem, nyeri otot

= Yang paling ditakuti “agranulositosis”, dapat terjadi

pada 3 bulan pertama

Obat Mekanisme kerja Indikasi

Obat Anti Tiroid

Propiltiourasil (PTU)

Metimazol

Carbimasol

Menghambat sintesis hormon,

mungkin juga imunosupresi.

PTU juga menghambat produksi T3 ekstranodal.

Pengobatan awal Graves

Obat jangka pendek

Untuk persiapan operasi

dan atau RAI

Obat -blocker

Propranolol, metoprolol

Atenolol, nadolol

Mengurangi gejala negatif efek

hormon tiroid di jaringan

Pengobatan tambahan,

kadang dibutuhkan

pada tiroiditis

Bahan yg mengandung

yodium

Kalium perchlorat

Lithium karbonat

Glukokortikoid

Menghambat keluarnya T3, T4

Menghambat keluarnya T3 dan

T4 dan produksi T3 ekstranodal

Persiapan untuk operasi

juga pada krisis tiroid.

Bukan pengobatan rutin

Obat Lain

Kalium perchlorat

Lithium karbonat

Glukokortikoid

Menghanbat transpor yodium,

Menghambat sintesis/ release

hormon, Imunosupresi dan kurangi efek negatif hormon

Bukan obat rutin

Pada tiroiditis subakut

Berat,dan krisis tiroid

Beberapa Obat Anti Tiroidindikasi dan mekanisme kerja

Cara pengobatan

Keuntungan Kerugian

Tirostatika (OAT)

Kemungkinan remisi jangka

panjang tanpa hipotiroidisme

=Angka residif cukup tinggi

=Pengobatan jangka panjang

dengan kontrol ysng sering

Tiroidektomi =Cukup banyak menjadi

eutiroid

=relatif cepat

=relatif jarang residif

=Dibutuhkan ketrampilan

bedah

=masih ada morbiditas

=40%hipotiroid dlm 10 tahun

Yodium radioaktif

(I131)

=sederhana

=jarang residif

(tergantung dosis)

=daya kerja obat lambat

=50% hipotiroid pasca

radiasi

Untung rugi berbagai pengobatan Hiperteroidisme Graves

Thyroid cancer

Remarkable "pretibial myxedema", also present on feet and hands, of a patient with Graves' disease and exophthalmos.

Classic severe Graves' ophthalmopathy demonstrating a widened palpebral fissure,

periorbital edema, proptosis, chemosis, and conjunctival injection.