1

Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

PUTU JUNARA PUTRA

Subbagian Neonatologi

FK-UNUD/RSUP Sanglah - Denpasar

2

3

IKTERUS KLINIS

• 60% dari neonatus• Ikterus yang nyata: Bilirubin indirek serum > 5 mg/ dl

4

Penilaian klinis untukkeparahan ikterus

• Laju Cephalocaudal – Wajah 5 mg/ dl (kurang lebih)– Dada atas 10 mg/ dl (kurang lebih)– Abdomen dan paha atas 15 mg/ dl ( kurang lebih)– Telapak kaki 20 mg/ dl ( kurang lebih)

• Pemeriksaan secara visual kurang tepat

5

Ikterus Neonatorum:

bilirubin indirek bilirubin ensepalopati

Kernikterus (Patologi Anatomi)

?MENGAPA KITA KHAWATIR

6

7

Pembagiannya ensefalopati bilirubin:

Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Gejala klinis menghilangTahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Retardasi mental

8

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

• ganglia basal: globus palidus

nukleus subtalamik• nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik

fasialis • nukleus serebral

9

Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBINAlb

UCB

HATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

10

Bagan Metabolisme Bilirubin

11

KERACUNAN BILIRUBIN

Kadar bilirubin terkonyugasi > 20 mg/ dL? >25 mg/ dl? > 30 mg/ dL?

• Usia kehamilan• Hemolisis• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia,

asidosis, sepsis• Obat-obat yang mengusir bilirubin dari ikatannya

dengan albumin

12

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

• Meningkatnya produksi bilirubin– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi– Umur sel darah merah lebih singkat (bayi prematur)

• Penurunan ekskresi bilirubin– Penurunan uptake dalam hati– Penurunan konyugasi di dalam hati– Peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

13

IKTERUS NEONATORUM

Fisiologis vs Patologis

14

Ikterus Fisiologis• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada neonatus

cukup bulan- – onset setelah 24 jam– Memuncak pada 3 sampai 5 hari– Menurun setelah 7 hari.

• Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum tertinggi 5 sampai 6 mg/ dl.

• Ikterus fisiologis berlebihan – ketika bilirubin serum puncak adalah 7 sampai 15 mg/ dl pada bayi cukup bulan.

• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

15

IKTERUS FISIOLOGIS

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

16

Ikterus pada bayi prematur

• Awitan lebih dini

• Puncak lebih lambat

• Kadar puncak lebih tinggi

• Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu

• Kadar seperti apa yang dianggap fisiologis?

17

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur

18

IKTERUS NON FISIOLOGIS

• Awitan sebelum usia 24 jam• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/ dl/ jam• Tingkat Cutoff

> 15 mg/ dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/ dl pada bayi prematur?

• Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur

• Tanda-tanda penyakit lain

19

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

20

Menilai faktor-faktor risiko ikterus yang jelas

• Ketidaksesuaian golongan darah• Usia kehamilan • Sefalhematoma atau memar yang nyata• Ras • Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata• Ikterus pada 24 jam kehidupan pertama • Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona

berisiko tinggi

21

Hiperbilirubinemia - diagnosis

• Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan terkonyugasi– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Hemoglobin– Sediaan hapus darah– Hitung retikulosit– Uji Coomb terkonyugasi pada bayi

22

PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

• HIDRASI – PEMBERIAN MINUM

• FOTOTERAPI

• TRANSFUSI TUKAR

23

American Academy of PediatricsSubcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia

pada Neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

24

Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

• Mempromosikan dan mendukung keberhasilan pemberian ASI yang berhasil

• Melakukan suatu penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat

• Melakukan tindak lanjut dini terfokus berdasarkan risiko• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan

fototerapi atau transfusi tukar untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

25

Pemberian Minum untuk Mencegah dan Mengobati Ikterus Neonatorum

• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

26

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

• Ibu hamil – periksa golongan darah dan jenis Rh• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa

golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12

jam• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,

lakukan pengukuran bilirubin secara transkutan atau bilirubin serum total

27

Bilirubinometer Transkutan

•Berguna sebagai alat penapisan/ skrinning•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan neonatus

28

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu

pada saat bayi pulang Bhutani et al., Pediatrics 1999

Usia pasca natal (jam)

29

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebihAmerican Academy of Pediatrics, Juli 2004

30

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV @#$%*!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm• Iradiansi spektrum: 30 W / cm2 / nm

31

FOTOTERAPI

Isomer bilirubin tidak terkonyugasi natural : ZZZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Foto isomerisasi

Struktural isomerisasi

fotooksidasi

32

33

34

Fototerapi Intensif • Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

• Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin 9 sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas

• Berkala versus terus menerus• Hidrasi

35

Komplikasi fototerapi

• Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi– Pemisahan ibu dengan bayi– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi

pada bayi prematur– Sindrom bronze-baby (bayi dengan ikterus

kolestatik)

36

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/ dl/ jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

37

Kapan fototerapi harus dihentikan?

• Bergantung pada usia bayi dan kadar bilirubin tak terkonyugasi

• Penyebab hiperbilirubinemia

38

Transfusi Tukar

39

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

40

Transfusi Tukar

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

2XVolume DarahTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

41

TRANSFUSI TUKAR ( KOMPLIKASI )

• Gagal jantung

• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat

• Emboli udara

• Trombositopenia

• Sepsis bakteri

• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

• Enterokolitis nekrotikans

• Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

42

JAUNDICE ASI

0

5

10

15

20

25

day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

normalB.M. jaundiceBMJ- stop BM

Terima kasih

43