KUALITAS HIDUP WANITA MENOPAUSE DI KOTA MANADO SKALA MENQOLSURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatngan dibawah ini,Nama:Alamat:Dengan ini menyatakan bersedia untuk diikut sertakan dalam kegiatan penelitian Kualitas Hidup Wanita menopause di kota Manado yang dilakukan oleh dr. Dedi Febriansyah di Kota Manado.Persetujuan ini diberikan secara sukarela, setelah saya memahami penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur penelitian.Manado, 2014Yang memberi persetujuanPENELITI

Ny. (dr. Dedi Febriansyah)

KUALITAS HIDUP WANITA MENOPAUSE DI KOTA MANADO SKALA MENQOLFORMULIR PENELITIAN ( Lingkari jawaban anda pada angka, isi pada kolom yang kosong )TanggalI.Tempat Penelitian:2.Nomor urut Penelitian:3.Nama Responden:4.Umur: TahunBulan5.BB: Kg ( )Tinggi Badan, cm ( )5.Umur pertama haid: TahunBulan6.Mulai menopause: TahunBulan7.Lama Menopause: TahunBulan8Pendidikan: Tidak Sekolah ( 1 ) SD/SMP ( 2 ) SMA ( 3 ) Perguruan tinggi ( 4 ) 10.Pekerjaan: Tidak Bekerja ( 1 ) Bekerja ( 2 ) 11.Status Perkawinan: Menikah ( 1 ) belum menikah/ Janda ( 2 ) 12.Apakah anda merokok : Ya ( 1 )Tidak ( 2 ) bila Ya sebutkan berapa batang /hari..13. Minum Alkohol: Ya ( 1 )Tidak ( 2 )14. operasi kandungan : Ya ( 1 )Tidak ( 2 ) bila Ya sebutkan.15.Obat hormonal : Ya ( 1 )Tidak ( 2 ) bila Ya sebutkan.16.Penyakit kronis: Ya ( 1 )Tidak ( 2 ), bila Ya sebutkan. 17.Kemoterapi/ Radiasi: Ya ( 1 )Tidak ( 2 )18. Aktivitas fisik (olahraga) : Tidak Pernah ( 1 ). 1-3 kali/bulan ( 2 ). 1-2 kali/minggu ( 3 ). 3-5 kali/minggu ( 4 ). 3-5 kali/minggu ( 5 ). 6-7 kali/minggu ( 6 )19. Kegiatan Sosial/ keagamaan : Ya ( 1 )Tidak ( 2 ), bila Ya sebutkan..

Mohon diberi tanda cheklis ( V ) pada pilihan dan lingkar salah satu pada skala angka 0 sampai dengan 61 terganggu 6 =Sangat Terganggu

123456

NoVasomotor

1Gejolak panas pada daerah muka sampai leherTidak ( )123456

2Keringat MalamTidak ( )123456

3Mudah berkeringatTidak ( )123456

Psikososial

4Merasa tidak puas dengan kehidupan pribadiTidak ( )123456

5Merasa cemas atau bingungTidak ( )123456

6Mengalami penurunan daya ingatTidak ( )123456

7Merasa ketrampilan menurun & berkurang dari biasaTidak ( )123456

8Merasa depresi atau cepat sedihTidak ( )123456

9Merasa kurang sabar terhadap orang lainTidak ( )123456

10Keinginan untuk menyendiriTidak ( )123456

Fisik

11Sendawa atau sering buang angin (kembung)Tidak ( )123456

12Nyeri otot dan sendiTidak ( )123456

13Merasa cepat lelah dan lemahTidak ( )123456

14Sulit tidurTidak ( )123456

15Sakit pada punggung leher atau kepalaTidak ( )123456

16Kemampuan fisik berkurangTidak ( )123456

17Penurunan staminaTidak ( )123456

18Merasa kurang bertenagaTidak ( )123456

19Kulit keringTidak ( )123456

20Berat badan bertambahTidak ( )123456

21Rambut wajah bertambahTidak ( )123456

22Perubahan pada penampilan, corak atau warna kulitTidak ( )123456

23Merasa tubuh membengkakTidak ( )123456

24Sakit punggung bagian bawahTidak ( )123456

25Sering buang air kecilTidak ( )123456

26Buang air kecil tidak tertahan saat tertawa atau batukTidak ( )123456

Seksual

27Penurunan dalam keinginan seksualTidak ( )123456

28Vagina kering sewaktu bersetubuhTidak ( )123456

29Menghindar dari hubungan intimTidak ( )123456