TINGKAT KECEMASAN

Adakah tanda-tanda atau gejala dibawah ini yang Bapak/ Ibu,

Saudara/Saudari rasakan dengan adanya salah satu anggota keluarga dirawat di

ruang perawatan Pudak RSUP Sanglah ini :

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () di kolom yang sesuai

1) Perasaan cemas

1. Cemas akan diagnosa dan vonis dokter

2. Firasat buruk

3. Takut akan pikiran sendiri

4. Mudah tersinggung

2) Ketegangan

1. Merasa tegang

2. Lesu

3. Tidak dapat istirahat dan tidur nyeyak

4. Mudah terkejut

5. Mudah menangis

6. Gemetar

7. Gelisah memikirkan keadaan pasien dan

biaya perawatan di rumah sakit

3) Ketakutan

1. Pada situasi ruangan perawatan (terisolasi)

2. Karena pasien tidak boleh ditunggu

3. Pada orang asing (perawat, dokter dan tim

kesehatan lainnya)

4. Pada alat-alat yang bergelantungan di tubuh

pasien

5. Pada pasien lain atau keluarga pasien yang

berteriak-teriak

6. Pada kerumunan orang banyak (keluarga

pasien lain yang ikut menunggu dan

orang-orang yang membesuk)

kuesioner

4) Gangguan tidur

1. Sukar masuk tidur

2. Terbangun malam hari

3. Tidak pulas

4. Bangun dengan lesu

5. Mimpi – mimpi

6. Mimpi buruk

7. Mimpi menakutkan

5) Gangguan kecerdasan

1. Daya ingat buruk

6) Perasaan depresi

1. Kahilangan minat

2. Sedih

3. Bangun dini hari

4. Berkurangnya kesenangan pada hobi

5. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7) Gejala somatik

1. Nyeri pada otot

2. Kaku

3. Kedutan otot

4. Gigi gemertak

5. Suara tidak stabil

8) Gejala sensorik

1. Tinitus (telinga berdenging)

2. Pengelihatan kabur

3. Muka merah dan pucat

4. Merasa lemah

5. Perasaan ditusuk-tusuk

kuesioner

9) Gejala Cardiovasculer

1. Dada berdebar – debar

2. Nyeri dada

3. Denyut nadi mengeras

4. Rasa lamas seperti mau pingsan

5. Detak jantung hilang sekejap

10) Gejala pernafasan

1. Rasa tertekan didada

2. Perasaan tercekik

3. Merasa nafas pendek atau sesak

4. Sering menarik nafas panjang

11) Gejala gastrointestinal

1. Sulit menelan

2. Perut melilit

3. Gangguan pencernaan

4. Nyeri lambung sebelum / sesudah makan

5. Rasa panas diperut

6. Perut terasa penuh / kembung

7. Mual

8. Muntah

9. Rasa Enek

10. Defekasi lembek

11. BB menurun

12. Konstipasi

kuesioner

12) Gejala urogenetalia

1. Sering kencing

2. Tidak dapat menahan kencing

3. Amennorhoe ( terlambat atau telat

menstruasi)

4. Menorragi (menstruasi atau haid

berlebihan)

5. Frigiditas (Dingin dalam hubungan

seksual pada wanita)

6. Ejakulasi dini

7. Ereksi hilang

8. Impoten

13) Gejala Vegetatif atau otonom

1. Mulut kering

2. Muka kering

3. Mudah berkeringat

4. Pusing, sakit kepala

5. Bulu roma berdiri

14) Perilaku sewaktu wawancara

1. Gelisah

2. Tidak tenang

3. Jari gemetaran

4. Mengerutkan dahi atau kening

5. Muka tegang

6. Tonus otot meningkat

7. Nafas pendek dan cepat

8. Muka merah

kuesioner