7/25/2019 Kuisioner Sf 36

1/6

Survei Kesehatan untuk Pasien yang Menjalani Dialisis (Modifikasi SF-36)

Tanggal :

Nama :

Tanggal lahir :

Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat

bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktivitas yang biasa.

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda check (v pada pilihan anda. !ilihlah hanya satu "awaban dari setiap

pertanyaan.

#. Secara umum$ bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

# Sangat%sangat baik

& Sangat baik' aik

) Sedang

* uruk

&. +ibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

# ,ebih baik daripada setahun yang lalu

& -adang%kadang lebih baik daripada setahun yang lalu

' Sama seperti tahun lalu

) -adang%kadang lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

* ,ebih buruk sekarang dibandingkan satu tahun yang lalu

'. al berikut ini mengenai aktivitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari%hari.

/pakah kesehatan anda membatasi aktivitas anda0 Jika ya$ seberapa besar.

/ktivitas #.1a$ sangat

terbatas

&.1a$ sedikit

terbatas

'.Tidak terbatas

sama sekali

/ktivitas berat$ seperti

berlari$ mengangkat

benda yang berat$

berpartisipasi dalam

olahraga berat

/ktiviitas sedang$

seperti menggeser

me"a$ mengepel lantai$

mendorong vacum

cleaner$ bowling$ atau

bermain golf

2engangkat atau

membawa belan"aan$

mengangkat barang

yang ringan 3%#4 kg

2enaiki anak tangga

beberapa lantai

7/25/2019 Kuisioner Sf 36

2/6

2enaiki anak tangga #

lantai atau "alan

mendaki #44 m

2embungkuk$ berlutut$

atau "ongkok

er"alan lebih dari #km

er"alan beberapa ratus

m (*44 m

er"alan #44 m

2andi dan berpakaian

sendiri

). Selama # bulan terakhir apakah anda mempunyai masalah pada peker"aan atau aktivitas rutin lain

yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda0 Seperti berikut ini:

1a Tidak

2engurangi waktu dalam melakukan

peker"aan (tetap atau aktivitas lain

Tidak dapat menyelesaikan peker"aan dengan

sempurna

anya dapat melakukan peker"aan5aktivitas

tertentu

Sulit melaksanakan peker"aan atau aktivitas

pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstrauntuk melakukan hal tersebut

*. Selama # bulan terakhir$ apakah peker"aan anda atau aktivitas rutin yang lain terganggu karena

masalah emosional seperti berikut ini (depresi5stress atau cemas

1a Tidak

2engurangi waktu dalam melakukan peker"aan (tetap

atau aktivitas lain

Tidak dapat menyelesaikan peker"aan dengan sempurna

Tidak melakukan peker"aan rutin atau aktivitas lain

secermat biasanya

6. Selama # bulan terakhir seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi

aktivitas sosial anda yang normal$ bersama keluarga$ teman$ atau tetangga0

# Tidak sama sekali

& Sedikit

' ,umayan

) /gak besar

* Sangat besar

3. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama # bulan terakhir0

# Tidak sama sekali

& Nyeri sangat ringan

' Nyeri ringan

7/25/2019 Kuisioner Sf 36

3/6

) Nyeri sedang

* Nyeri sekali

6 ,uar biasa nyeri

7. Selama # bulan terakhir$ apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu peker"aan normal anda

(termasuk peker"aan di dalam dan di luar rumah

# Tidak sama sekali

& Sedikit

' Sedang%sedang

) 8ukup sering

* Sangat sering

9. !ertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama # bulan terakhir. Setiap

pertanyaan$ berikan # "awaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam # bulan

terakhir:

#.Setia

p waktu

&.Serin

g

'.-adang

%kadang

).Sekali

%sekali

*.Jaran

g

6.Tidak

pernah

/pakah penuh

semangat

/pakah anda selalu

ragu%ragu dalam

menghadapi sesuatu

!ernahkah anda

merasa begitutertekan sehingga

rasanya tidak ada

yang dapat

membahagiakan

anda0

/pakah anda merasa

begitu tentram

/pakah anda merasa

penuh energi

/pakah anda merasa

kecewa dan sedih

/pakah anda merasa

lelah

/pakah anda merasa

sebagai orang yang

bahagia

/pakah anda merasa

capek

#4. Selama # bulan terakhir$ seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu

aktivitas sosial anda (seperti mengun"ungi kawan$ saudara dan yang lainnya

# Selalu

& Sering sekali

' -adang%kadang

7/25/2019 Kuisioner Sf 36

4/6

) Sekali%sekali

* Tidak pernah

##. 2enurut anda$ seberapa besar pernyataan di bawah ini yang sesuai dengan anda. -alau sesuai

seberapa benar$ kalau tidak sesuai seberapa salah.

#.Sangat

benar

&.ena

r

'.Tidak

tahu

).Salah *.Salah

sama sekaliSaya kelihatan lebih

mudah sakit dibanding

orang lain

Saya merasa sama

sehatnya seperti orang lain

yang saya kenal

Saya merasa kesehatan

saya akan memburuk

-esehatan saya baik luar

biasa

7/25/2019 Kuisioner Sf 36

5/6

Penilaian Status Gii dengan M!"-SF

Tanggal :

Nama :

Tanggal lahir :

!o# Penilaian !ilai

#

Indeks masa tubuh : 5T (m&

a. #9 ; 4

b. #9% #

c. %&' ; &

d.

7/25/2019 Kuisioner Sf 36

6/6

#'-onsumsi & atau lebih penya"ian sayur atau buah%buahan per hari

1a ; # 5 Tidak ; 4

#)

agaimana asupan makanan ' bulan terakhir

a. -ehilangan nafsu makan berat ; 4

b. -ehilangan nafsu makan sedang ; #

c. Tidak kehilangan nafsu makan ; &

#*

erapa banyak cairan (air$ "us$ kopi$ teh$ susu yang dikonsumsiper hari.

a. ' cangkir ; 4

b. ' % * cangkir ; 4$*

c. < * cangkir ; #

#6

!ola makan

a. Tidak dapat makan tanpa bantuan ; 4

b. +apat makan sendiri dengan sedikit kesulitan ; #

c. +apat makan sendiri tanpa masalah ; &

#3

/pakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gi@i 0

a. 2alnutrisi ; 4$

b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang ; #c. Tidak ada masalah gi@i ; &

#7

+ibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama$

bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang 0

Tidak baik ; 4$ Tidak tahu ; 4.*$ aik ; #$ ,ebih baik ; &

%&%"'