Tgl: . /0 /15No. Kuesioner*):

KUESIONER

Kepada Responden yang terhormat,

Saat ini peneliti sedang melakukan survei Persepsi Pasien Terhadap Layanan di Rawat inap di RSUD Daya. Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi penelitian kami. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Interviewer.Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.

.IDENTITAS RESPONDEN

Nama :Umur :Pendidikan :Pekerjaan :

Petunjuk Pengisian Petunjuk Pengisian Kuesioner :1. Berilah tanda () pada kolom yang anda pilih sesuai keadaan yang sebenarnya 2. Ada tiga alternatif jawaban yang dipilih yaitu : 5 =Sangat Baik4 =Baik3 =Cukup2 =Kurang1 =Sangat Kurang

NoPertanyaanJawaban

12345

Sangat KurangKurangCukupBaikSangat Baik

A.Pelayanan Administrasi di Bagian Pendaftaran

1.Prosedur penerimaan pasien di bagian administrasi

2.Pelayanan administrasi

3.Respon petugas loket

4.Kecepatan proses registrasi

5.Arahan pelayanan selanjutnya dari petugas loket

6.Fasilitas (fotocopy,ATK) yang ada

7.Media informasi disekitar loket yang ada

B.Pelayanan di Apotek

1.Ketersediaan obat di apotek

2.Kecepatan pelayanan obat pada pasien

3.Prosedur pelayanan obat-obatan

4.Ketepatan dalam memberikan obat sesuai dengan kebutuhan pasien (sesuai dengan resep dokter)

5.Informasi mengenai tanggal kadaluarsa obat

6. Keterjangakauan harga obat

C.Pelayanan Dokter di rawat inap di RSUD Daya

1.Dokter mampu mendiagnosa penyakit dengan cepat dan tepat

2.Dokter senantiasa mau mendengar keluhan dari pasien.

3.Dokter selalu memberikan nasehat-nasehat kepada pasien demi kesembuhannya.

4.Dokter bila dibutuhkan selalu ada di tempat

5.Dokter selalu memberikan informasi mengenai penyakit pasien

6.Dokter bila melakukan tindakan medis yang berkaitan dengan anda, selalu memberikan informasi anda atau keluarga

7.Keramahan dokter dalam memberikan pelayanan kepada pasien

D.Pelayanan Perawat di Rawat inap di RSUD Daya

1.Perawat mampu mendiagnosa penyakit dengan cepat dan tepat

2.Perawat senantiasa mau mendengar keluhan dari pasien.

3.Perawat selalu memberikan nasehat-nasehat kepada pasien demi kesembuhannya.

4.Perawat bila dibutuhkan selalu ada di tempat

5.Perawat selalu memberikan informasi mengenai penyakit pasien

6.Perawat bila melakukan tindakan medis yang berkaitan dengan anda, selalu memberikan informasi anda atau keluarga

7.Keramahan Perawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien

3