Lampiran Kuisioner Penelitian

HUBUNGAN TINGKAT KECEMASAN DAN PERAWATAN PAYUDARA PADA IBU POST PARTUM DENGAN KELANCARAN PENGELUARAN ASI DI RSUD

BENYAMIN GULUH KOLAKA

KABUPATEN KOLAKA

TAHUN 2014

A. Identitas Responden

1. No responden:

2. Inisial responden:

3. Alamat

:

4. Umur responden:

B. Tingkat KecemasanSkala HARS Menurut Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) yang dikutip Nursalam (2003) penilaian kecemasan terdiri dan 14 item, meliputi :Berilah tanda () jika terdapat gejala yang terjadi.

1. Perasaan Cemas :

firasat buruk,

takut akan pikiran sendiri,

mudah tensinggung.

2. Ketegangan merasa tegang, lesu

gelisah, mudah terkejut

gemetar, tidak dapat istrahat nyenyak

mudah menangis

3. Ketakutan takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri takut pada binatang besar

keramaian lalulintas

kerumunan banyak orang4. Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas mimpi buruk

mimpi yang menakutkan5. Gangguan kecerdasan

penurunan daya ingat, mudah lupa sulit konsentrasi.6. Perasaan depresi

hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, bangun dini hari

perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.

7. Gejala somatik nyeri pada otot-otot kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.

8. Gejala sensorik perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat

merasa lemahtelinga berdengung9. Gejala kardiovaskuler

takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras rasa lemah

detak jantung hilang sekejap.

10. Gejala pemapasan

rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang

merasa napas pendek.

11. Gejala gastrointestinal

sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perutkembung12. Gejala urogenital

sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.

13. Gejala vegetatif

mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.

14. Perilaku sewaktu wawancara

gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat

napas pendek dan cepat.Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori:

0 = tidak ada gejala sama sekali

1 = Satu dari gejala yang ada

2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada

3 = berat/lebih dari gejala yang ada

4 = sangat berat semua gejala ada

C. Perawatan PayudaraBaca setiap pertanyaan dengan baik. Beri tanda ceklist pada jawaban yang sesuai dengan yang kamu lakukan.No.PernyataanYa Tidak

1Menempelkan kapas yang sudah diberi minyak kelapa atau baby oil selama 5 menit, kemudian puting susu dibersihkan

2Mengurut payudara dimulai kearah atas, kesamping, lalu kearah bawah.Dalam pengurutan posisi tangan kiri kearah sisi kiri, telapak tangan kanan kearah sisi kanan

3Melakukan pengurutan kebawah, kesamping selanjutnya melintang, lalu telapak tangan mengurut kedepan kemudian kedua tangan dilepaskan dari payudara,ulangi gerakan 20-30 kal

4Tangan kiri menopang payudara kiri, lalu tiga jari tangan kanan membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari pangkal payudara sampai pada puting susu.Lakukan tahap yang sama pada payudara kanan, lakukan dua kali gerakan pada tiap payudara

5Satu tangan menopang payudara, sedangkan tangan yang lain mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi kearah puting susu. Lakukan tahap yang sama pada kedua payudara. Lakukan gerakan ini sekitar 30 kali

6Payudara disiram dengan air hangat dan dingin bergantian selama 5 menit,keringkan payudara dengan handuk bersih kemudian gunakan BH yang bersih dan menopang

D. Kelancaran ASINo.PernyataanYa Tidak

1Payudara tegang karena terisi ASI

2Frekwensi menyusui >8 kali sehari

3Ibu menggunakan kedua payudara bergantian

4Ibu menyusui bayi tanpa jadwal

5Payudara kosong setelah bayi menyusu sampai

kenyang dan tertidur

6Bayi nampak menghisap kuat dengan irama perlahan

7Bayi tenang, tidur nyenyak 2-3 jam

8BAK bayi minimal 6-8 kali sehari

9Posisi perlekatan benar, putting tidak lecet

10Let down refleks baik