kuisioner LMMPI dan WHO-QOL.docx

FORMULIR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur : _____tahun

Jenis kelamin : L / P*

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

SETUJU / MENOLAK*

Untuk berpartisipasi secara sukarela sehubungan dengan penelitian mahasiswa yang

berjudul “Perbandingan Keefektifan Psikoterapi Kelompok dan Individual pada Pasien

Ketergantungan NAPZA” yang dilaksanakan guna melengkapi syarat memperoleh gelar

sarjana di Fakultas Kedokteran UNS. Dimana tujuan, manfaat, dan tata cara penelitian

tersebut telah cukup dijelaskan oleh peneliti dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Surakarta, 2013

Yang memberikan penjelasan Yang Menyetujui,

Diwiasti F. Yasmin (..............................................)

*) lingkari salah satu yang perlu

SKALA L-MMPI

PETUNJUK : Berilah tanda (x) pada kolom jawaban (ya) bila anda setuju dengan

pernyataan tersebut, dan berilah tanda (x) pada kolom jawaban (tidak) bila

anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut.

No Pernyataan Ya Tidak

1. Sekali-kali saya berpikir hal yang buruk untuk diutarakan

2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau

mencaci maki

3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar

4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar harian

5. Saya kadang-kadang marah

6. Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya

tunda sampai besok

7. Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya

mudah tersinggung

8. Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika

bersama orang lain

9. Bila saya yakin tidak seorang pun yang melihatnya,

mungkin sekali-kali saya akan menyelundup menonton

tanpa karcis

10. Saya akan lebih senang menang daripada kalah dalam

suatu permainan

11. Saya ignin mengenal orang-orang penting karena dengan

demikian saya merasa menjadi orang penting juga

12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal

13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain

14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya

kenal dalam suatu pemilihan

15. Sekali-kali saya ingin tertawa juga mendengar lelucon

porno

SKALA QUALITY OF LIFE

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-

hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda

tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan, pikiran pertama yang muncul pada

benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian

anda. Pertanyaan berikut adalah tentang apa yang anda pikirkan mengenai kehidupan anda

pada empat minggu terakhir.

Sangat

burukBuruk Biasa saja Baik

Sangat

baik

1. Bagaimana menurut anda

kualitas hidup anda?

Sangat tdk

memuaska

n

Tidak

memuaskanBiasa saja Memuaskan

Sangat

memuaskan

2. Seberapa puas anda terhadap

kesehatan anda?

Tdk sama

sekaliSedikit

Dalam

jumlah

sedang

Sangat

sering

Dalam

jumlah

berlebihan

3. Seberapa jauh rasa sakit fisik

anda mencegah anda dalam

beraktivitas sesuai kebutuhan

anda?

4. Seberapa sering anda

membutuhkan terapi medis

untuk dapat berfungsi dalam

kehidupan sehari-hari anda?

5. Seberapa jauh anda menikmati

kehidupan anda?

6. Seberapa jauh anda merasa

hidup anda berarti?

7. Seberapa jauh anda mampu

berkonsentrasi?

8. Secara umum, seberapa aman

anda rasakan dalam kehidupan

sehari-hari?

9. Seberapa sehat lingkungan

tempat anda tinggal? (berkaitan

dengan sarana dan prasarana)

Tdk sama

sekaliSedikit Lumayan Seringkali

Sepenuhnya

dialami

10. Apakah anda memiliki

kebugaran yang cukup untuk

beraktivitas sehari-hari?

11. Apakah anda dapat menerima

penampilan tubuh anda?

12. Apakah anda memiliki cukup

uang untuk memenuhi

kebutuhan anda?

13. Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan anda

dari hari ke hari?

14. Seberapa sering anda memiliki

kesempatan untuk bersenang-

senang / rekreasi?

Sangat

burukBuruk Biasa saja Baik

Sangat

baik

15. Seberapa baik kemampuan anda

dalam bergaul?

Sangat tdk

memuaskan

Tdk

memuaskanBiasa saja Memuaskan

Sangat

memuaskan

16. Seberapa puaskah anda dengan

tidur anda?


kemampuan anda untuk

menampilkan aktivitas

kehidupan anda sehari-hari?


kemampuan anda bekerja?

19. Seberapa puaskah anda

terhadap diri anda?


hubungan personal / sosial

anda?

21. Seberapa pusakah anda dengan

kehidupan seksual anda?


dukungan yang anda peroleh

dari teman anda?

23. seberapa puaskah anda dengan

kondisi tempat anda tinggal

saat ini?


akses anda pada layanan

kesehatan?


transportasi yang harus anda

jalani?

Tidak

pernahJarang

Cukup

sering

Sangat

seringSelalu

26. Seberapa sering anda memiliki

perasaan negatif seperti

kesepian, putus asa, cemas, dan

depresi?

kuisioner LMMPI dan WHO-QOL.docx

Documents

Transcript of kuisioner LMMPI dan WHO-QOL.docx