8/16/2019 kuisioner kalkulus.doc

1/2

Kuesioner Skor Indeks Kalkulus pada pasien Bakti Sosial Bulan Kesehatan gigi Nasional2014 yang dirawat di Laboratorium Periodonsia S!" #K! $P%"&B'

%iharapkan kuisioner ini dapat diisi dengan se(u(urnya dan sebenarnya dari apa yangdiketahui atau dirasakan oleh pasien karena hasil penelitian ini penting untuk penyusunanskripsi) %ata ini tidak akan di publikasikan untuk tu(uan lain) *tas ker(asamanya sayau+apkan terimakasih)

%*,* P*SI-N

"ohon pertanyaan diisi sesuai data yang .alid

1) N/) -SP/N%-N2) N*"*

) $"$4) -NIS K-L*"IN

P- ,*N3**N

Berikanlah (awaban dibawah ini dengan memberikan tanda silang & ' pada salah satu

(awaban yang disediakan)

1) enis bulu sikat gigi apa yang biasa digunakan5a) 6alus b) Sedang +) kaku7kasar

2) Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari5a) Satu kali b) dua kali +) tiga kali

) Bagaimana kekuatan saat menyikat gigi5a. Perlahan b) sedang +) sangat keras

4) *pakah pernah gusi berdarah saat sedang menyikat gigi5

Universitas Prof. Dr Moestopo (Beragama)

8/16/2019 kuisioner kalkulus.doc

2/2

a) ,idak pernah b) (arang +) sering

8) *pakah anda menggunakan pasta gigi yang mengandung 9luor5

a) 3a b) ,idak +) ,idak tahu

:) ika anda adalah perokok; (enis rokok apa yang anda konsumsi5&(ika bukan perokok; abaikan pertanyaan no) :