Kuisioner Instrumen 1 Buildn
2
Kuisioner Pelaksanaan PKL Angkatan 2015 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya Yang bertanda tangan di bawah ini : nama : alamat : usia : pekerjaan : Menyatakan bersedia mengisi kuisioner pelaksanaan PKL angkatan 2015 ini tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun Probolinggo, Agustus 2015 ............................................ Petunjuk pengisian 1. Isilah kuisioner di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan yang anda alami 2. Apabila diperlukan penjelasan dari pertanyaan,maka isilah dengan dengan kenyataan yang anda alami dengan kata – kata. 1. Berapakah jumlah anggota keluarga yang ada di dalam rumah anda? a. 3 b. 4 c. 5 d. Lebih dari 5 2. Siapa sajakah yang tinggal dalam rumah anda selain dari suami,istri,dan anak – anak? a. Kakek dan nenek b. Kerabat(sepupu) c. Pembantu d. Semua yang disebutkan diatas e. Hanya keluarga inti saja 3. Di keluarga anda,adakah yang pernah melakukan perpindahan keluar atau masuk desa pondok wuluh? a. Ya (lanjut nomor 4) b. Tidak (lanjut nomor 6)
description
mmmmm
Transcript of Kuisioner Instrumen 1 Buildn
Kuisioner Pelaksanaan PKL Angkatan 2015 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga SurabayaYang bertanda tangan di bawah ini :
nama
: alamat
:usia
:pekerjaan:Menyatakan bersedia mengisi kuisioner pelaksanaan PKL angkatan 2015 ini tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapunProbolinggo,Agustus 2015............................................
Petunjuk pengisian
1. Isilah kuisioner di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan yang anda alami2. Apabila diperlukan penjelasan dari pertanyaan,maka isilah dengan dengan kenyataan yang anda alami dengan kata kata.
1. Berapakah jumlah anggota keluarga yang ada di dalam rumah anda?a. 3
b. 4
c. 5
d. Lebih dari 5
2. Siapa sajakah yang tinggal dalam rumah anda selain dari suami,istri,dan anak anak?
a. Kakek dan nenek
b. Kerabat(sepupu)
c. Pembantu
d. Semua yang disebutkan diatas
e. Hanya keluarga inti saja
3. Di keluarga anda,adakah yang pernah melakukan perpindahan keluar atau masuk desa pondok wuluh? a. Ya (lanjut nomor 4)
b. Tidak (lanjut nomor 6)4. Perpindahan masuk ke desa atau keluar dari desa yang terjadi? Jelaskan!
a. Perpindahan masuk ke desa dari...............................
b. Perpindahan keluar desa ke.......................................
5. Apakah yang mendasari kegiatan perpindahan tersebut?
a. Pekerjaan
b. Keluarga
c. Pendidikan
d. Lain lain, karena....................................................
6. (bagian bundo)
