Lampiran

KUISIONER FAKTOR RESIKO TINGGI IBU HAMIL

WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJARBARU

Identitas Ibu

Nama Ibu :.......................................................................................

Umur :.........................tahun

Alamat Ibu :........................................................................................

Pendidikan :........................................................................................

Pekerjaan :........................................................................................

No. Telp :........................................................................................

Hamil ke :...................... Haid Terakhir tanggal:.............................

Tekanan Darah : ...................... mmhg

Apakah Ibu bersedia menjadi responden? Ya Tidak

Tanda tangan :.........................................................................................

Berilah tanda silang pada pilihan jawaban berikut ini:

1. Apakah ibu sekarang sedang hamil? Ya Tidak

2. Saat hamil anak pertama apakah usia ibu kurang dari atau sama dengan 16 tahun?

Ya Tidak

3. Saat hamil anak pertama apakah usia ibu lebih dari atau sama dengan 35 tahun?

Ya Tidak

4. Apakah ibu baru hamil anak pertama setelah menikah lebih dari atau sama dengan 4 tahun?

Ya Tidak

5. Apakahkehamilan sekarangberjarak lebih dari atau sama dengan 10 tahun setelah hamil

sebelumnya? Ya Tidak

6. Apakah kehamilan sekarang berjarak kurang dari 2 tahun setelah kehamilan sebelumnya?

Ya Tidak

7. Apakah Ibu mempunyai 4 anak atau lebih? Ya Tidak

8. Apakah saat hamil sekarang ibu berusia lebih dari atau sama dengan 35 tahun?

Ya Tidak

9. Apakah tinggi bdan Ibu kurang dari 145 cm? Ya Tidak

10. Apakah Ibu pernah mengalami gagal hamil? Ya Tidak

11. Apakah Ibu pernah melahirkan dengan:

a. Tarikan Tang/ vakum? Ya Tidak

b. Uri dirogoh? Ya Tidak

c. Diberi transfusi darah atau infus? Ya Tidak

12. Apakah Ibu pernah melahirkan dengan cara operasi sesar? Ya Tidak

13. Apakah ibu pernah mempunyai riwayat penyakit:

a. Kurang darah? Ya Tidak

b. Malaria? Ya Tidak

c. TBC Paru? Ya Tidak

d. Payah Jantung? Ya Tidak

e. Kencing manis? Ya Tidak

f. Penyakit menular seksual? Ya Tidak

14. Apakah Ibu sekarang mengalami bengkak pada muka/tungkai? Ya Tidak

15. Apakah tekanan darah ibu tinggi? Ya Tidak

16. Apakah ibu pernah mengalami hamil kembar atau lebih? Ya Tidak

17. Apakah ibu pernah hamil kembar air? Ya Tidak

18. Apakah janin yang Ibu kandung mati dalam kandungan? Ya Tidak

19. Apakah ibu pernah hamil lebih bulan? Ya Tidak

20. Apakah sekarang kehamilan Ibu letak sungsang? Ya Tidak

21. Apakah kehamilan Ibu sekarang letak lintang? Ya Tidak

22. Apakah pada kehamilan ini Ibu pernah mengalami perdarahan? Ya Tidak

23. Apakah Ibu pernah mengalami kejang selama hamil? Ya Tidak

Terimakasih atas kerjasama Anda