KUESIONER

ANALISIS KEJADIAN DIARE PADA ANAK BALITA DI KELURAHAN TANJUNG SARI KECAMATAN MEDAN SELAYANG TAHUN 2010

No Var Pertanyaan

Kode Nilai

1 No ID 2 Nama Ibu 3 Umur ibu (tahun) 4 Tingkat pendidikan

responden 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD 2. Tamat SD/sederajat 3. Tamat SLTP/sederajat 4. Tamat SLTA/sederajat 5. Akdemik/ Sarjana

5 Pekerjaan responden 1. Pegawai Negri 2. Karyawan/buruh 3. Petani 4. Wiraswasta 5. Tidak bekerja/ibu rumah tangga

6 Nama balita 7 Umur Balita (bulan) 8 Jenis Kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan

9 Berat badan saat ini (gram)

10 Apakah balita menderita diare dalam 1 bulan terakhir?

1. Ya 2. Tidak

11 Apakah balita ibu mendapat imunisasi campak?

1. Ya 2. Tidak

12 Apakah sampai umur 6 bulan, Ibu memberikan ASI saja kepada balita Ibu?

1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan jamban

13 KJ1 Apakah di rumah Ibu tersedia jamban?

1. Ya 2. Tidak

2 1

14 KJ2 Jenis jamban apa yang Ibu pergunakan?

1. Leher angsa 2. Cemplung,cubluk

2 1

15 KJ3 Apakah Ibu dan balita menggunakan jamban jika buang air besar?

1. Ya, kadang-kadang 2. Tidak

2 1

16 KJ4 Bagaimana keadaan jamban yang Ibu miliki?

1. Tertutup 2. Terbuka

2 1

17 KJ5 Adakah air tersedia untuk keperluan jamban?

1. Ya 2. Tidak

2 1

Universitas Sumatera Utara

Sanitasi Lingkungan

18 SL1 Dimanakah Ibu dan keluarga membuang sampah

1. Tong sampah/lobang sampah/dikumpulkan di suatu tempat lalu dibakar

2. Sungai/kali/parit/sembarang tempat

2 1

19 SL2 Apakah rumah Ibu memiliki saluran air limbah?

1. Ya 2. Tidak

2 1

20 SL3 Bagaimana keadaan saluran air tersebut?

1. Tertutup 2. Terbuka

2 1

21 SL4 Apakah pekarangan Ibu sering dikotori ternak atau hewan yang buang kotoran?

1. Tidak 2. Ya

2 1

22 SL5 Apakah pekarangan rumah Ibu sering dibersihkan?

1. Ya 2. Tidak

2 1

Penyediaan Air Bersih

23 PAB1 Darimanakah ibu memperoleh air untuk keperluan memasak?

1. Air PAM 2. Sumur 3. Kali/sungai

2 3 1

24 PAB2 Apakah air tersebut dipakai bersama sama dengan orang lain?

1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Ya

3 2 1

25 PAB3 Sebelum digunakan, dimanakah biasanya Ibu menyimpan air tersebut?

1. Selalu dalam wadah tertutup 2. Kadang-kadang dalam wadah

tertutup 3. Selalu dalam wadah terbuka

3 2 1

26 PAB4 Apakah air yang digunakan untuk keperluan balita itu dimasak hingga mendidih?

1. Ya, selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak

3 2 1

Universitas Sumatera Utara