Kuisioner Demografi Riwayat Merokok

KUISIONER DEMOGRAFI RIWAYAT MEROKOK

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dibawah ini dengan seksama

2. Berilah Cheklist (√ ) yang menurut bapak paling benar

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Usia : ……………………….

2. Jenis Kelamin : ……………………….

3. Pekerjaan : ……………………….

4. Suku : ……………………….

B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN

1. Sudah berapa lama kamu merokok?

1. Kurang dari 1 - 5 tahun

2. Lebih dari 5 - 10 tahun

3. Lebih dari 10 tahun

2. Pada umur berapa mulai merokok?

1. Kurang dari 10 tahun


3. Alasan pertama kali merokok?

1. Iseng

2. Penasaran/Ingin mencoba-coba

3. Diajak/dipaksa teman

4. Mencontoh orang tua

5. Agar terlihat dewasa/keren

6. Agar terlihat seperti tokoh idola

7. lainnya, sebutkan ____________

4. Dimana biasanya merokok?

1. Di rumah

3. Di tempat teman

4. Lainnya, sebutkan ____________________

5. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?

1. 1-10 batang

2. 11-20 batang

3. 21-30 batang

4. Lainnya, sebutkan ____________________

6. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?

1. Saat merasa bosan

2. Saat stress/kesal/marah

3. Saat merasa gugup/menghilangkan

ketegangan

4. Saat mulut terasa tidak enak

5. Saat santai/iseng

6. Saat melihat orang merokok

7. Lainnya, sebutkan

7. Apakah Pernah mencoba berhenti Merokok ?

1. Pernah

2. Tidak Pernah

8. Dengan cara apa berhenti merokok ?

1. Berhenti mendadak

2. Mengurangi konsumsi rokok

3. Memakai Obat berhenti merokok

9. Berapa lama anda berhasil berhenti merokok ?

1. Ada 3 bulan

2. Lebih dari 6 bulan

1. Ada 9 tahun


LEMBAR OBSERVASI PARAMETER KLINIS

No.Responden

Nama Responden ( Inisial) : ……………………………………………………..

Hari / Tanggal : ……………………………………………………..

NoItem Pengukuran Parameter

KlinisSebelum Terapi Sesudah Terapi

Tekanan Darah Mmhg Mmhg

Denyut Nadi x/menit x/menit

Respirasi x/menit x/menit

Kadar CO dalam Darah

Kadar COHb dalam Darah

Kadar O2 dalam Darah

Kesimpulan :

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

PRETEST DAN POSTEST

(Fargerstorm Test for Nicotine Defedence (FTND)



2. Lingkarilah angka pilihan respon ( O ) yang menurut Bapak/Ibu paling benar

A. Test Ketergantungan Nikotin (Fargerstorm Test for Nicotine Defedence (FTND)

Item Pilihan Respon Point

Berapa lama setelah bangun tidur anda

merokok?

1. dalam 5 menit

2. 6-30 menit

3. 30-60 menit

4. setelah 60 menit

3

2

1

0

Apakah anda mengalami kesulitan untuk

menahan diri dari merokok ditempat-tempat

yang dilarang?

1. ya

2. tidak

1

0

Waktu Rokok pada saat kapan yang paling

susah ditinggalkan?

1. pagi hari

2. waktu lain

1

0

Berapa jumlah batang rokok yang dihisap

setiap hari?

1. ≤10

2. 11-20

3. 21-30

4. ≥31

0

1

2

3

Apakah merokok lebih banyak selama

beberapa jami setelah bangun tidur

dibanding waktu lain?

1. ya

2. tidak

1

0

Apakah tetap merokok apabila tidak sehat

dan pada saat bed rest?

1. ya

2. tidak

1

0

Kesimpulan : …………………………………………………….

B. TEST MOTIVASI BERHENTI MEROKOK




Skor Pernyataan Motivasi Pilihan

0 Saya Tidak ada Motivasi Sama Sekali berhenti merokok

1- 4 Motivasi Saya Rendah untuk berhenti merokok

5 - 7 Motivasi Saya Sedang berhenti merokok

8 - 10 Motivasi Saya Kuat berhenti merokok

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………

C. RESPON / REAKSI TERAPI SEFT




Sebelum dan sesudah dilakukan Terapi

No INDIKATOR TANDA REAKSI

Sebelum sesudah

Ya Tdk Ya Tdk

1. Demonstratif

Langsung

Terlihat

Rokok Terasa Pahit

Rokok Terasa Hambar

Rokok Terasa Enak

2. Psikologi Keinginan Untuk Merokok

berkurang

Mampu mengendalikan

keinginan merokok

Emosi Meningkat

Malas

Takut dan susah tidur

3. Fisik /Detofikasi

Pencernaan Mual

Muntah

Biasa Diare

Pernafasan Batuk

Suara serak

Sinus mampet

Kesimpulan : …………………………………………………………………………

Kuisioner Demografi Riwayat Merokok

Documents

Transcript of Kuisioner Demografi Riwayat Merokok