LAMPIRANLAMPIRAN 1 : KuesionerKUESIOENERPERILAKU MEROKOK PADA KELUARGA BINAAN DESA TANJUNG PASIR

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN1. Nama:2. Usia:3. Alamat:4. Pendidikan:5. Pekerjaan:B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN6. Apakah Anda pernah merokok ? A. YAB. TIDAK7. Alasan pertama kali merokok ?A. IsengD. Agar terlihat kerenB. Penasaran/Ingin mencoba-cobaE. Agar terlihat seperti tokoh idolaC. Diajak/dipaksa temanF. lainnya, sebutkan..8. Siapa yang pertama kali mempengaruhi Anda untuk merokok ?A. Tidak adaB. Orang tuaC. Saudara D. TemanE. Kakak/adikF. IklanG. Lainnya, sebutkan.9. Dimana biasanya anda merokok ?A. Di rumahB. Di sekolahC. Di tempat temanD. Di tempat umumE. Lainnya, sebutkan10. Berapa banyak rokok yang Anda habiskan setiap hari (rata-rata)?A. 1-10 batangB. 11-20 batangC. 21-30 batangD. Lainnya, sebutkan.11. Biasanya Anda mendapatkan rokok dari mana ?A. TemanB. Orang tuaC. Membelinya sendiriD. Lainnya, sebutkan..12. Keadaan apa yang membuat Anda merokok ?A. Saat merasa bosanB. Saat stress/kesal/marahC. Saat merasa gugup/ menghilangkan keteganganD. Saat mulut merasa tidak enakE. Saat santai/isengF. Saat melihat orang merkokG. Lainnya, sebutkan.13. Pernahkan Anda merokok bersama dengan keluarga Anda? A. YAB. TIDAK14. Bagaimana tindakan keluarga Anda ketika melihat Anda merokok>A. DitegurB. Dibiarkan15. Pernahkan Anda merokok bersama dengan teman Anda?A. PernahB. Tidak 16. Bagaimana tindakan teman Anda ketika Anda merokok ? A. Menasehati/menegurB. Tidak peduli/cuekC. Ikut-ikutan merokokD. Meminta rokokE. Menghindar/pergi menjauhF. Lainnya, sebutkanC. PENGETAHUAN17. Menurut Anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan ? A. YA B. TIDAK18. Berbahaya bagi kesehatan siapa ?A. Perokok itu sendiriB. Orang di sekitar perokok tersebutC. Perokok dan orang di sekitar perokok 19. Menurut Anda, seberapa beesar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang disekitar rokok ?A. Lebih kecil risikonya dari perokokB. Sama risikonya dengan perokokC. Lebih besar risikonya dari perokok20. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut ?A. Perokok pasifB. Perokok aktif21. Menurut Anda, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)A. Asma B. Penyakit jantungC. PikunD. Kanker paruE. TBC Paru F. Pengeroposan tulangG. BronchitisH. Kanker mulutI. Lainnya, sebutkan 22. Menurut Anda, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan ? (jawaban boleh lebih dari satu)A. TarB. Karbon monoksidaC. NikotinD. BenzeneE. Hydrogen sianidaF. BenzaldehidG. Tidak tahuH. Lainnya, sebutkan..23. Zat apa yang ada didalam rokok yang bisa membuat kecanduan ?A. Tar B. Karbon monoksidaC. NikotinD. BenzeneE. Tidak tahuF. Lainnya, sebutkan.24. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah ?A. Karbon monoksidaB. Oksigen C. Karbon dioksida D. Nikotin E. Tidak tahuF. Lainnya, sebutkan..25. Bagaimana tindakan atau cara Anda agar orang-orang disekitar Anda tidak terkena dampak dari merokok ? 26. Jika Anda dianjurkan untuk berhenti merokok, apakah Anda bersedia ?A. YAB.TIDAK (lanjut ke pertanyaan 27)27. Apa alasan anda untuk tidak berhenti merokok ? Jelaskan ?D. SIKAPBeri tanda check list (V) pada tempat yang sesuai dengan jawaban Anda.Keterangan SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N = Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

NoPertanyaanSSSNTSSTS

28.Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya

29.Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok

30.Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok

31.Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok

32.Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia

33.Perlu adanya peraturan yang mewajibkan pencantuman label peringatan bahaya merokok di setiap bungkus rokok

34.Pemberlakuan larangan merokok tidak mudah, namun tidak mustahil

35.Pembatasan jam tayang bagi iklan rokok

36.Pelarangan seluruh iklan rokok

27.Keluarga saya tidak suka dengan rokok

38.Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah, anggota keluarga yang lainnya akan menegur

39.Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah, anggota keluarga yang lainnya akan membiarkan

40.Jika Anda merokok, teman Anda akan menasehati

41.Jika Anda merokok, teman Anda akan membiarkan

42.Jika Anda merokok, teman Anda akan menjauhi

F. KETERJANGKAUAN43. Berapa rata-rata penghasilan Anda dalam sebulan ?A. < 1 juta rupiahB. 1-2 juta rupiahC. > 2 juta rupiah