Kuesioner Survey

3
KUESIONER PENELITIAN KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PENGGARON LOR KECAMATAN GENUK KOTA SEMARANG DESEMBER 2015 SURVIER : TTD : RT : Lama Tinggal : I. Status Keluarga No Nama Stat us J K Umur Pendi dikan Pekerjaa n BPJS / Aske s Penyakit Menula r /tdk menula r Upaya Pengobatan Tida k Bero bat Obat Waru ng Bero bat Alte rnat if Berob at yanke s swast a Pukes / RS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

description

IKM

Transcript of Kuesioner Survey

Page 1: Kuesioner Survey

KUESIONER PENELITIAN KESEHATAN MASYARAKATKELURAHAN PENGGARON LOR KECAMATAN GENUK KOTA SEMARANG

DESEMBER 2015

SURVIER : TTD : RT :

Lama Tinggal :

I. Status Keluarga

No Nama Status JK Umur Pendidikan

Pekerjaan BPJS/Askes

Penyakit Menular /tdk

menular

Upaya PengobatanTidak Berob

at

Obat Warun

g

Berobat

Alternatif

Berobat yankes swasta

Pukes/RS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Page 2: Kuesioner Survey

II. Kesehatan Ibu dan Anak

No Nama KB Hamil +/- ANC ASI Eksklusifsuntik implan IUD pil steril1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.