Kuesioner Survey
3
KUESIONER PENELITIAN KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PENGGARON LOR KECAMATAN GENUK KOTA SEMARANG DESEMBER 2015 SURVIER : TTD : RT : Lama Tinggal : I. Status Keluarga No Nama Stat us J K Umur Pendi dikan Pekerjaa n BPJS / Aske s Penyakit Menula r /tdk menula r Upaya Pengobatan Tida k Bero bat Obat Waru ng Bero bat Alte rnat if Berob at yanke s swast a Pukes / RS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
-
Upload
rezkyagustine -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
IKM
Transcript of Kuesioner Survey
KUESIONER PENELITIAN KESEHATAN MASYARAKATKELURAHAN PENGGARON LOR KECAMATAN GENUK KOTA SEMARANG
DESEMBER 2015
SURVIER : TTD : RT :
Lama Tinggal :
I. Status Keluarga
No Nama Status JK Umur Pendidikan
Pekerjaan BPJS/Askes
Penyakit Menular /tdk
menular
Upaya PengobatanTidak Berob
at
Obat Warun
g
Berobat
Alternatif
Berobat yankes swasta
Pukes/RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II. Kesehatan Ibu dan Anak
No Nama KB Hamil +/- ANC ASI Eksklusifsuntik implan IUD pil steril1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.