Download - Kuesioner Survey

Transcript
Page 1: Kuesioner Survey

KUESIONER PENELITIAN KESEHATAN MASYARAKATKELURAHAN PENGGARON LOR KECAMATAN GENUK KOTA SEMARANG

DESEMBER 2015

SURVIER : TTD : RT :

Lama Tinggal :

I. Status Keluarga

No Nama Status JK Umur Pendidikan

Pekerjaan BPJS/Askes

Penyakit Menular /tdk

menular

Upaya PengobatanTidak Berob

at

Obat Warun

g

Berobat

Alternatif

Berobat yankes swasta

Pukes/RS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Page 2: Kuesioner Survey

II. Kesehatan Ibu dan Anak

No Nama KB Hamil +/- ANC ASI Eksklusifsuntik implan IUD pil steril1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.