A. DATA MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa :

2. NPM :

3. Angkatan :

4. Kelompok PBK :

5. Dosen Pembimbing Survei:

B. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :

2. Alamat lengkap tempat tinggal:

3. No telp yang bisa dihubungi :

4. Jumlah anggota keluarga :

5. Penghasilan keluarga perbulan:

6. Pengeluaran keluarga perbulan:

C. DATA RESPONDEN

1. Nama responden :

2. Usia :

3. Jenis kelamin :

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Riwayat keluhan DM :

a. Sering Haus 1. Ya 2. Tidak

b. Sering Lapar 1. Ya 2. Tidak

c. Sering BAK 1. Ya 2. Tidak

7. Riwayat pernah didiagnosa DM oleh dokter/puskesmas:

1. Ya (Jika ya, lanjutkan ke No. 8 – 10) 2.Tidak (Jika tidak, lanjut ke No.11)

8. Sudah berapa lama menderita DM: .......

9. Riwayat pernah mendapat pengobatan DM 1. Ya 2. Tidak

10. Apakah melakukan pengobatan/pemeriksaan gula darah secara teratur

1. Ya 2. Tidak

11. Riwayat Hipertensi:

1. Ya (Jika ya, lanjutkan ke No. 12 – 14) 2. Tidak (Jika tidak, lanjut ke Bag.D)

12. Sudah berapa lama menderita Hipertensi: ….....

13. Riwayat pernah mendapatkan pengobatan Hipertensi 1. Ya 2. Tidak

14. Apakah melakukan pengobatan/pemeriksaan tekanan darah secara teratur

1. Ya 2. Tidak

D. SKRINING TB

1. Mengalami keluhan batuk lama ≥2 minggu dalam 6 bulan terakhir

1. Ya 2. Tidak

2. Mengalami keluhan demam tidak terlalu tinggi ≥2 minggu tanpa sebab jelas dalam 6

bulan terakhir

1. Ya 2. Tidak

3. Mengalami keluhan berkeringat banyak di malam hari dalam 6 bulan terakhir

1. Ya 2. Tidak

4. Mengalami keluhan penurunan nafsu makan dalam 6 bulan terakhir

1. Ya 2. Tidak

5. Mengalami keluhan penurunan berat badan tanpa adanya upaya menurunkan berat

badan dalam 6 bulan terakhir 1.Ya 2. Tidak

6. Riwayat pernah melakukan pemeriksaan dahak 1. Ya 2. Tidak

7. Riwayat pernah melakukan pemeriksaan rontgen dada 1. Ya 2. Tidak

8. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ≥ 2 minggu/penderita TB

1. Ya 2. Tidak

9. Riwayat mendapatkan pengobatan jangka panjang (minimal 6 bulan) untuk batuk

lama / pengobatan TB

1. Ya 2. Tidak (Jika tidak, lanjut ke bagian E)

(Bila ya lanjutkan ke No. 10-14)

10. Sejak kapan memulai menjalani pengobatan TB?

11. Obat TB selalu diminum dengan teratur 1. Ya 2. Tidak

12. Mengalami keluhan efek samping obat TB 1. Ya 2. Tidak

13. Memiliki pengawas minum obat 1. Ya 2. Tidak

14. Pengobatan TB dilakukan hingga tuntas dinyatakan sembuh oleh dokter

1. Ya 2. Tidak 3. Belum selesai

E. SKRINING TB PADA ANAK

Karakteristik anak

1. Nama Anak :

2. Usia :

3. Jenis kelamin :

4. Imunisasi BCG : Ya / Tidak

5. Apakah di rumah Anda ada orang dewasa yang menderita batuk-batuk lama ≥2

minggu?

1. Ya 2.Tidak

6. Apakah anak anda pernah mempunyai riwayat kontak erat dengan orang dewasa

penderita TB/batuk-batuk lama ≥2 minggu?

1. Ya 2.Tidak

7. Apakah anak anda mengalami demam yang tidak terlalu tinggi ≥2 minggu

disertai/tanpa keringat malam?

1.Ya 2.Tidak

8. Apakah anak anda mengalami penurunan berat badan selama 2 bulan berturut-turut?

1. Ya 2.Tidak

9. Apakah anak anda mengalami penurunan nafsu makan?

1. Ya 2.Tidak

10. Apakah anak anda mengalami batuk-batuk lama ≥3 minggu?

1. Ya 2.Tidak

F. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN FISIK

1. Luas bangunan rumah:...m2

2. Apakah dapat membaca koran/buku/ majalah tanpa cahaya lampu di siang hari

1. Ya 2.Tidak

3. Berapa jumlah jendela yang ada di dalam rumah: ...buah

4. Apakah jendela tersebut dapat dibuka/tidak?

1. Ya 2.Tidak

5. Berapa ukuran semua jendela rumah: .......m

6. Apakah terdapat cross ventilasi di depan rumah?

1.Ya 2.Tidak

G. Perilaku Pencegahan Penularan TBC

1. Apakah Anda sering membuang dahak sembarangan?

1.Ya 2.Tidak

2. Apakah Anda menutup mulut saat batuk?

1.Ya 2.Tidak

3. Apakah setiap hari jendela rumah selalu dibuka?

1.Ya 2.Tidak

---------------------------Terima Kasih------------------------