8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi

1/5

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

DI WILAYAH PELAYANAN PUSKEMAS KINTAMANI 1

INSTRUKSI

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien

dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta

 peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.

I. Data Responden

1. Nama Lengkap :..............................................................................2. Alamat !anjar"#esa$ :..............................................................................

%. &ekerjaan :..............................................................................'. (sia :))) *ahun

+. ,abatan di #esa :..............................................................................

. &ernah menggunakan pelayanan &uskesmas intamani 1 / 0oret satu jaaban$

a. &oli (mum : a"*idak  b. &oli 3igi : a"*idak 

0. &oli IA"! : a"*idak

d. I3# : a"*idak  e. Laboratorium : a"*idak 

4. 5armasi : a"*idak  g. 6aat Inap : a"*idak  

II. Kepasan Pe!a"anan Ra#at $a!an

No Pe%n"ataan

S&a!a Kepasan

San'at T(da& 

Set)T(da& Set) Set)

San'at

Set)

1 &etugas di loket penda4taran

intamani7 21 8aret 291

)))))))))))))

8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi

2/5

melayani dengan ramah7 sopan

dan in4ormative

2

*erlihat alur pelayanan raat

 jalan yang jelas dan dapat

dimengerti

%,arak dari loket penda4taran ke

 poliklinik mudah dijangkau

'&etugas memberikan

 pelayanan dengan 0epat

+&etugas memberikan

 pelayanan dengan adil

&etugas memberikan

 pelayanan dengan terampil

&etugas memberikan

 pelayanan dengan disiplin

;Alur pelayanan sederhana dan

memudahkan pasien

<!iaya yang dikenakan dalam

 pelayanan sangat ajar 

19*erdapat kejelasan hak dan

keajiban pasien

8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi

3/5

III. Kepasan Pe!a"anan Ra#at Inap dan *a#at Da%%at

No Pe%n"ataan

S&a!a Kepasan

San'at T(da& 

Set)T(da& Set) Set)

San'at

Set)

1

&etugas memberikan

 pelayanan dengan 0epat

2&etugas memberikan

 pelayanan dengan adil

%&etugas memberikan

 pelayanan dengan terampil

'&etugas memberikan

 pelayanan dengan disiplin

+!iaya yang dikenakan dalam

 pelayanan sangat ajar 

5asilitas peraatan tersedia

dengan lengkap dan ber4ungsi

dengan baik 

ebersihan ruang peraatan

dijaga sehingga menujang

kenyamanan pasien

;

Ambulan pasien selalu siap

dengan segala kelengkapan

dan sopirnya

<#okter jaga selalu siap

melayani

19

&etugas jaga memberikan

kejelasan ragam tindakan

 penanganan pasien yang

diperlukan berikut segala

kelengkapannya

8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi

4/5

IV. Kepasan Pe!a&sanaan Upa"a Kese+atan Mas"a%a&at

No Pe%n"ataan

S&a!a Kepasan

San'at T(da& 

Set)T(da& Set) Set)

San'at

Set)

1

&etugas puskesmas selalu

in4ormati4 terkait jadal dan

teknis pelaksanaan kegiatan

tiap-tiap program (8

2

&etugas puskesmas bersi4at

aspirati4 terhadap kebutuhan

masyarakat terkait pelaksanaan

 program (8

%

&etugas puskesmas bersi4at

suporti4 dalam hal

 penanggulangan masalah

terkait pelaksanaan program

(8

'

&etugas puskesmas bersikap

kreati4 dalam mengembangkan

 potensi lo0al daerah terkait

 pelaksanaan program (8

+

&uskesmas selalu melibatkan

masyarakat dalam

 pengambilan keputusan terkait

 peningkatan mutu pelaksanaan

 program (8

8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi

5/5

V. Ha%apan dan Ke,t+an Pas(en

&aparkan harapan dan kebutuhan Anda terhadap pelayanan dan program &uskesmas

kintamani 1 dengan jelas : .....................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

 *erimakasih atas partisipasi Anda