8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi
1/5
KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI
HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
DI WILAYAH PELAYANAN PUSKEMAS KINTAMANI 1
INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien
dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta
peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.
I. Data Responden
1. Nama Lengkap :..............................................................................2. Alamat !anjar"#esa$ :..............................................................................
%. &ekerjaan :..............................................................................'. (sia :))) *ahun
+. ,abatan di #esa :..............................................................................
. &ernah menggunakan pelayanan &uskesmas intamani 1 / 0oret satu jaaban$
a. &oli (mum : a"*idak b. &oli 3igi : a"*idak
0. &oli IA"! : a"*idak
d. I3# : a"*idak e. Laboratorium : a"*idak
4. 5armasi : a"*idak g. 6aat Inap : a"*idak
II. Kepasan Pe!a"anan Ra#at $a!an
No Pe%n"ataan
S&a!a Kepasan
San'at T(da&
Set)T(da& Set) Set)
San'at
Set)
1 &etugas di loket penda4taran
intamani7 21 8aret 291
)))))))))))))
8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi
2/5
melayani dengan ramah7 sopan
dan in4ormative
2
*erlihat alur pelayanan raat
jalan yang jelas dan dapat
dimengerti
%,arak dari loket penda4taran ke
poliklinik mudah dijangkau
'&etugas memberikan
pelayanan dengan 0epat
+&etugas memberikan
pelayanan dengan adil
&etugas memberikan
pelayanan dengan terampil
&etugas memberikan
pelayanan dengan disiplin
;Alur pelayanan sederhana dan
memudahkan pasien
<!iaya yang dikenakan dalam
pelayanan sangat ajar
19*erdapat kejelasan hak dan
keajiban pasien
8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi
3/5
III. Kepasan Pe!a"anan Ra#at Inap dan *a#at Da%%at
No Pe%n"ataan
S&a!a Kepasan
San'at T(da&
Set)T(da& Set) Set)
San'at
Set)
1
&etugas memberikan
pelayanan dengan 0epat
2&etugas memberikan
pelayanan dengan adil
%&etugas memberikan
pelayanan dengan terampil
'&etugas memberikan
pelayanan dengan disiplin
+!iaya yang dikenakan dalam
pelayanan sangat ajar
5asilitas peraatan tersedia
dengan lengkap dan ber4ungsi
dengan baik
ebersihan ruang peraatan
dijaga sehingga menujang
kenyamanan pasien
;
Ambulan pasien selalu siap
dengan segala kelengkapan
dan sopirnya
<#okter jaga selalu siap
melayani
19
&etugas jaga memberikan
kejelasan ragam tindakan
penanganan pasien yang
diperlukan berikut segala
kelengkapannya
8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi
4/5
IV. Kepasan Pe!a&sanaan Upa"a Kese+atan Mas"a%a&at
No Pe%n"ataan
S&a!a Kepasan
San'at T(da&
Set)T(da& Set) Set)
San'at
Set)
1
&etugas puskesmas selalu
in4ormati4 terkait jadal dan
teknis pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap program (8
2
&etugas puskesmas bersi4at
aspirati4 terhadap kebutuhan
masyarakat terkait pelaksanaan
program (8
%
&etugas puskesmas bersi4at
suporti4 dalam hal
penanggulangan masalah
terkait pelaksanaan program
(8
'
&etugas puskesmas bersikap
kreati4 dalam mengembangkan
potensi lo0al daerah terkait
pelaksanaan program (8
+
&uskesmas selalu melibatkan
masyarakat dalam
pengambilan keputusan terkait
peningkatan mutu pelaksanaan
program (8
8/18/2019 Kuesioner Survey Identifikasi
5/5
V. Ha%apan dan Ke,t+an Pas(en
&aparkan harapan dan kebutuhan Anda terhadap pelayanan dan program &uskesmas
kintamani 1 dengan jelas : .....................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
*erimakasih atas partisipasi Anda
Top Related