KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHATPADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kabupaten : SlemanKecamatan : Godean Dusun : Ngrenak KidulDesa/Kecamatan: Sidomoyo RT/RW : 01/20

I. IDENTITAS KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Pendidikan terakhir : 5. Pekerjaan : 6. Penghasilan/bulan : -

B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA L/P UMURHUB.

DENGANKK

PENDIDIKAN PEKERJAANPENGHASILAN

/BULAN

1.2. th3. th4.5.6.7.

II. DATA EPIDEMIOLOGIA. Kasus kesakitan (Morbiditas) dalam 1 tahun terakhir

NO NAMA UMUR L/P KELUHANTEMPAT

BEROBAT-

B. Kasus kematian (Mortalitas) dalam 1 tahun terakhir

NO NAMA UMUR SEBAB KEMATIAN LAMA SAKIT

III. DATA PHBS1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah

a. Yab. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)

2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang mempunyai anak balita)a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita)b. Tidak (dukun)

3. Bagi ibu hamilApakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)

4. Bagi PUSApakah saat ini memakai alat kontrasepsi?a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom,

bukanPUS, PUS belum/ingin anak, sedang hamil) sendirib. Tidak (Pantang berkala, Coitus Interuptus)

5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?a. Ya (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 – 6 bulan)b. Tidak

6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.a. Ya (Sesuai umur, tidak ada bayi)b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah)

7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhira. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita)b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)

8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam?a. Yab. Tidak

9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.a. Yab. Tidak

10.Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.a. Ya (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos,

Asuransi perusahaan, ………………… )b. Tidak

11.Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar.a. Ya b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, ………………………… semua)

12.Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) membiasakan menggosok gigi sebelum tidur malam.a. Yab. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

13.Semua anggota keluarga (Usia ≥ 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik (pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti; berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-lain + 30 menit/hari)a. Yab. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

14.Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan baik pemerintah atau swasta?a. Ya (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS)b. Tidak (Paranormal, dukun)

15.Keluarga buang air besar di jamban sehata. Ya (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK)b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)

16.Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan saluran pemubuangan air limbah minimal 10 m)a. Ya (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan)b. Tidak (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)

17.Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan lain-lain)a. Yab. Tidak (Liar, darurat, terbuka)

18.Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?a. Yab. Tidak

19.Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau dilingkungan rumah)a. Yab. Tidak

20.Lantai rumah bukan dari tanaha. Ya (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air)b. Tidak

Godean, tgl 2011Pewancara

(Nur Aji)

KARTU PHBSTATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK : ALAMAT : PERIODE : …………………………………………

INDIKATOR PHBS :1. Tidak merokok di dalam rumah2. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan3. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan sesuai standar4. PUS ikut KB5. Memberi Bayi ASI eksklusif6. Imunisasi lengkap pada Bayi7. Menimbang Balita setiap bulan8. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam9. Makan Sayur dan Buah setiap hari10. Memiliki Jaminan Kesehatan11. Mencuci tangan dengan air bersih dan san sabun12. Kebiasaan gosok gigi13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari14. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan15. Menggunakan jamban sehat16. Menggunakan air bersih17. Pengelolaan sampah18. Memiliki TOGA19. Memberantas jentik di rumah20. Lantai rumah bukan dari tanah

KLASIFIKASI :- Sehat I jika jawaban Ya antara 1 – 2 Peta PHBS warna Merah- Sehat II jika jawaban Ya antara 3 – 9 Peta PHBS warna Kuning- Sehat III jika jawaban Ya antara 10 – 16 Peta PHBS warna Hijau- Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 – 20 Peta PHBS warna Biru

CARA MENGISI :Lingkari nomor bila jawaban Ya

Semester IISemester I

1. Data pengkajian PHBS…………………………………………………………..1.1. Identitas keluarga………………………………….

a. Identitas Kepala KeluargaNama : Sex : Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Jumlah anggota keluarga : Penghasilan keluarga :

b. Daftar anggota keluarga

NO

NAMASEX

UMUR

HUB.KELUARG

APEKERJAAN

PENDIDIKAN

JML.PENGHASILA

N

c. Masalah kesehatan keluarga

-- ……………………………- ……………………………- ……………………………- ……………………………

d. Klasifikasi keluargaKeluarga Bp/Ibu termasuk klasifikasi keluarga sehat

e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu