KUESIONER PENYUSUNAN AMDALPEMBANGUNAN PERGUDANGAN & PERNIAGAANDI ROMOKALISARIDengan adanya Rencana Pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari dan penyusunan dokumen AMDAL, maka kami mohon kesediaan Saudara untuk mengisi kuesioner ini dengan sejujurnya.Nama: ___________________________________________________Alamat: ___________________________________________________Sosial Ekonomi, Budaya dan Kesehatan Masyarakat1. Berapa Usia Saudara ?a. < 20 tahunb. 20 30 tahunc. 30 40 tahund. 40 50 tahune. > 50 tahun2. Apa pekerjaan Saudara ?a. Pedagangb. Pegawai Negeric. Pegawai Swastad. ____________________________________________________________3. Berapa rata-rata penghasilan Saudara tiap bulan ?a. < 500 ribub. 500 ribu 1 jutac. 1 juta 2 jutad. > 2 juta4. Apa pendidikan terakhir Saudara ?a. SDb. SMPc. SMAd. Universitase. Lainnya ______________________________________________________5. Apakah di lokasi pemukiman Saudara terdapat fasilitas tempat sampah ?a. Adab. Tidak6. Bagaimana penanganan sampah di lokasi pemukiman Saudara ?a. Dikoordinirb. Dibuang ke sungaic. Lainnya ______________________________________________________7. Apakah di daerah Saudara ada tempat keramat / pepunden ?a. Adab. Tidak8. Apakah pernah terjadi gangguan keamanan di lingkungan Saudara ?a. Seringb. Jarang / Kadang-kadangc. Jarang sekali9. Apakah di lokasi pemukiman Saudara setiap musim hujan terjadi banjir ?a. Tidakb. Ya10. Apabila terjadi banjir, berapa kira-kira lama genangan air ?a. < 0,5 jamb. 0,5 1 jamc. > 1 jam11. Darimana Saudara mendapatkan sumber air bersih ?a. PDAMb. Sumurc. Lainnya ______________________________________________________12. Apakah Saudara memilki tempat MCK sendiri ?a. Punyab. Tidak punyac. Lainnya ______________________________________________________13. Jenis penyakit apa yang sering Saudara dan anggota keluarga lain derita ?a. ISPAb. Kulitc. Perutd. Lainnya ______________________________________________________14. Kalau Saudara atau anggota keluarga yang lain sakit, kemana berobat ?a. Dokterb. Klinik kesehatanc. Dukund. Lainnya ______________________________________________________

Persepsi Masyarakat1. Menurut Saudara, bagaimana keberadaan Rencana Pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari ?a. Menguntungkanb. Merugikan2. Apabila jawaban no. 1 adalah menguntungkan, apa alasan saudara ?a. Membuka peluang usaha bagi masyarakatb. Membuka peluang lapangan kerjac. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________3. Apabila jawaban no. 1 adalah merugikan, apa alasan Saudara ?a. Terjadi kebisingan akibat operasional Pergudangan & Perniagaan di Romokalisarib. Terjadi kemacetan lalu lintasc. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________4. Apakah Saudara tahu adanya rencana pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari ?a. Sudah tahub. Belum tahu5. Apabila Saudara sudah tahu, darimana Saudara mendapatkan informasi tesebut ?a. Media cetakb. Media elektronikc. Informasi aparat kelurahand. Pihak pemrakarsae. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________6. Bagaimana pendapat Saudara tentang rencana Pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari ?a. Setujub. Tidak setujuc. Ragu-ragu7. Jika tidak setuju, apa alasan Saudara ?a. Menimbulkan debub. Terjadi kebisinganc. Terjadi kemacetan lalu lintasd. Menumpuknya sampahe. Lainnya (sebutkan)_____________________________________________8. Jika setuju, apa alasan Saudara ?a. Menambah pendapatan masyarakat di sekitar lokasib. Memberikan peluang lapangan kerjac. Meningkatkan ekonomi penduduk sekitard. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________SARANTuliskan sadan dan pendapat Saudara terhadap rencana Pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Surabaya, Februari 2006

________________________ (Nama Terang/ Tanda Tangan)