Kuesioner penelitian.docx
91
1 Kuesioner Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: …………. Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : …………………. Data ibu 1. Nama ibu: …………………………………….. 2. Umur ibu: …………………tahun 3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi 4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ………………………. Kecamatan …………………………….. Data bayi 1. Nama bayi: ……………………………… 2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu Pertanyaan tentang diare 1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)? 0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI) 1. Ya 2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………… hari
-
Upload
erwin-charisma-pasang -
Category
Documents
-
view
42 -
download
1
Transcript of Kuesioner penelitian.docx
1
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
2
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
3
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
4
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
5
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
6
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
7
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
8
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
9
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
10
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
11
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
12
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
13
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
14
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
15
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
16
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
17
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
18
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
19
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
20
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
21
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
22
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
23
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
24
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
25
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
26
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
27
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
28
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
29
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
30
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
31
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
32
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
33
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
34
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
35
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
36
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
37
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
38
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
39
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
40
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
41
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
42
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
43
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
44
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
45
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
46
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
47
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
48
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
49
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
50
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
51
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
52
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
53
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
54
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
55
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
56
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
57
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
58
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
59
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
60
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
61
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
62
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
63
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
64
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
65
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
66
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
67
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
68
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
69
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
70
Kuesioner
Nama pewawancara: ……………………… Tanggal wawancara: ………….
Tanda tangan: ………………...……………. Tempat : ………………….
Data ibu
1. Nama ibu: ……………………………………..
2. Umur ibu: …………………tahun
3. Pendidikan: 0: Tidak sekolah; 1: SD; 2: SMP; 3: SMA; 4 Perguruan tinggi
4. Alamat ibu: Kelurahan/ Desa ……………………….
Kecamatan ……………………………..
Data bayi
1. Nama bayi: ………………………………
2. Umur bayi: …………………bulan ………………….. minggu
Pertanyaan tentang diare
1. Apakah bayi Ibu sedang mengalami diare (mencret)?
0. Tidak (langsung ke pertanyaan tentang ASI)
1. Ya
2. Jika ya, sudah berapa hari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ………………
hari
3. Jika ya, berapa kali sehari bayi Ibu menderita diare (mencret)? ……………....
kali/ hari
